胰腺瘘的治疗

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　　1.胰瘘的治疗概要：

　　胰瘘病人可进食正常饮食并不再需要应用抗生素。首先促进其自愈，采用非手术治疗，在一定时间仍未能自愈的，则采取择期手术治疗。胰性胸腔积液和腹水的病人开始可行非手术治疗。

　　2.胰瘘的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.胰外瘘的治疗胰外瘘的治愈标准是胰液外漏停止，症状消失，病人可进食正常饮食并不再需要应用抗生素。胰外瘘发生后，总的治疗原则是首先促进其自愈，采用非手术治疗，在一定时间仍未能自愈的，则采取择期手术治疗。

　　2.1.1.非手术治疗：胰瘘的诊断确立后，首先应保守处理即非手术治疗，通过保守性治疗大约75%胰瘘可以治愈。非手术治疗主要包括纠正水、电解质紊乱，充分、有效的引流，抑制胰腺的外分泌和营养支持。

　　2.1.1.1.纠正水、电解质紊乱：胰外瘘病人常见的水、电解质失衡是低钾、低钠与脱水，主要与丢失过多和补充不足有关。尤其要注意的是低渗透性脱水，由于病人口渴感不明显、尿量无明显减少，但伴随着胰液丢失也会有钠的持续丢失，如果再补充不足，就极易发生低渗性脱水。通过血生化监测，根据血钠浓度，适量补充3%的氯化钠，多可及时纠正。对于严重的低血钾可通过微量泵经腔静脉补充氯化钾来纠正。

　　2.1.1.2.出血的处理：

　　减少消化液的分泌及对瘘口周围组织的消化。出血的主要原因是漏出的胰液对胰腺及周围组织的消化腐蚀所致，特别是胶原酶等胰酶的激活是组织消化出血的重要原因。通过生长抑素来抑制胰液的分泌或设法分流胰液与胆液和胃液的混合。

　　保持引流管通畅。

　　缝扎出血点，可在床旁直视下进行出血点的缝扎止血。出血量大，出血视野不清时应行剖腹止血术。手术应尽可能简单，以达到止血为目的，可同时行胃造口，留作术后持续胃肠减压，以减少经鼻胃肠减压的肺部并发症。

　　促进凝血与血管收缩，包括全身使用止血药物、局部使用凝血酶。使用去甲肾上腺素溶液冲洗局部出血部位等措施，亦可能使部分病人出血停止。

　　2.1.1.3.感染的预防与治疗：胰外瘘病人有以下指标之一即可认为其合并感染：

　　血细菌培养阳性;

　　直肠温度大于38.5℃;

　　白细胞计数> 12×l0^9/L或白细胞计数<3×l09/L;

　　低血压需要血管活性药物支持;

　　尽管有辅助吸氧或机械通气，血氧分压低于8kPa(60mmHg)。

　　对合并局部感染的胰外瘘病人，还应注意抗生素的合理应用。首先，应行引流液或脓液的细菌培养与药敏试验。培养结果尚无时，可先经验性使用抗生素。一般感染的细菌多为革兰阴性菌和厌氧菌，开始可选用氨基糖苷类抗生素或头孢三代抗生素，同时组合抗厌氧菌的甲硝唑。待细菌培养结果出来后，可据药敏调整抗生素的使用。长期应用抗生素，应注意医源性感染。

　　预防多脏器功能不全(MODS)：胰外瘘发生的早期，由于胰腺炎尚未完全缓解、局部和全身感染很重，病人可能会伴有MODS，最常见的是呼吸功能不全和肾功能不全。.应注意监测血氧分压的变化，及时行机械辅助呼吸;监测血肌酐和尿素氮，必要时行床旁持续血液透析。

　　充分、有效的引流：保持腹腔引流通畅是胰瘘非手术治疗的关键，也是治疗胰瘘的重要原则，是防止并发症的主要手段，通过采用双套管或多孔乳胶管吸净腹腔内的胰液，不使其积聚在腹腔内而消化周围组织，以免造成腹腔内感染和出血等严重并发症。要注意引流管的位置以及是否堵塞。

　　抑制胰腺的外分泌：减少胰液的外瘘有助于创面、手术断端和吻合口的愈合。常见的抑制胰腺外分泌的措施包括禁食和持续胃肠减压，应用抑制胰腺外分泌的药物，以及放射治疗。生长抑素广泛分布于中枢神经系统、胃肠道和其他神经内分泌器官，具有多种抑制作用。在消化道中，生长抑素抑制肠道激素的释放，能够直接抑制胃液、肠液、胆汁以及胰液的分泌，也能抑制胃肠道平滑肌蠕动和肠上皮的化生。生长抑素不仅能通过减慢胰液的分泌速度，抑制碳酸酐酶的活性，直接抑制胰液的分泌，而且可通过抑制胆囊收缩素、胆囊加压素的分泌来间接抑制胰腺的外分泌。

　　营养支持：胰瘘病人常需要禁食，而且由于胰酶的丢失，病人的消化吸收功能受到影响，因此，病人的营养状况较差，应尽早给予全胃肠外营养(TPN)加强支持治疗，补充所需的热量和蛋白质。每日供热量在2000~2500kcal可满足大部分患者的需要。伴有低蛋白血症患者予以输注血浆、白蛋白。条件许可时，可通过空肠造瘘管或鼻饲管给予要素饮食，减少食物通过十二指肠时产生的刺激，有助于胰瘘的愈合。如胰瘘已经局限化，也可考虑进食，给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食。适当的应用生长激素可以提高肠外营养的效果，达到正氮平衡，促进瘘口的愈合。

　　内镜治疗：近年来，内镜治疗作为一种侵入性较小的治疗方式已广泛应用于良性胰腺疾病包括胰瘘。内镜作为一种非侵入性的治疗方式，其原理是ERCP不仅能够显示胰瘘口的位置、大小及流出道是否通畅，在桥接胰管的破损处，通过支撑来减轻胰管的压力，使它萎陷最终愈合，还可以通过放置内支撑管、经鼻经胰管引流(ENPD)引出胰液，减少胰液从瘘口漏出，加速瘘口闭合。内镜治疗胰瘘与胰瘘的外科治疗相比，有疗程短、并发症少的优点，是非手术治疗失败时的一个很好的选择。

　　2.1.2.手术治疗：胰瘘通过有效的非手术治疗和内镜治疗，大多数病人可以治愈，外科手术治疗主要是针对那些对保守治疗无效，不适合做内镜或内镜治疗不成功的病人。手术时机的选择应该基于窦道充分纤维化，保证吻合口牢固的基础上。

　　手术的具体方式有：

　　窦道切除术。

　　瘘管及远侧胰腺切除术。

　　胰腺瘘管与胃肠道的吻合，包括瘘管胃吻合术、瘘管切除胰腺空肠Roux-en-Y吻合、瘘管空肠吻合术。

　　2.2.胰内瘘的治疗胰内瘘常见的有两种情况，即胰腺假性囊肿和胰性腹水或胸腔积液。还有较少见的一种即胰腺空腔脏器的内瘘。

　　2.2.1.胰腺假性囊肿的治疗。

　　2.2.2.胰性胸腔积液、腹水：胰性腹水的病人通常表现为无痛性大量腹水，胰性腹水主要靠腹腔穿刺腹水化验分析确诊，胰性腹水的主要特点是淀粉酶浓度高(> 1000U/L)和白蛋白浓度高(>30g/L)。胰性胸腔积液的病人通常表现为原发性的肺部症状如呼吸困难、胸痛和咳嗽。查体也仅能提示胸腔积液体征。胰性胸腔积液的诊断也是通过胸腔穿刺来确诊的，检查均有淀粉酶升高和白蛋白浓度升高。1/4的病人可同时表现为胰性胸腔积液和胰性腹水。无论是胰性胸腔积液还是腹水，血浆淀粉酶均有可能升高，但也不是的。

　　胰性胸腔积液和腹水的病人开始可行非手术治疗。治疗的目的是减少胰腺的外分泌以促进胰管的愈合。治疗措施包括禁食、胃肠减压、全肠外营养、适时进行腹腔穿刺或胸腔穿刺抽吸腹水或胸腔积液，以促进胸膜或腹膜的壁层与脏层的粘连。可辅助使用生长抑素或类似物以减少胰腺的外分泌，长效奥曲肽亦有一定的有益作用。非手术治疗应持续23周，约有50%的病人可获缓解。非手术疗法无法治愈的病人，通过ERCP了解胰管的走行与破裂部位后可行手术治疗。大多数胰性腹水或胸腔积液的病人是由于囊肿形成不完全或囊肿破裂使胰液外溢所致，仅有极少数是由于胰管直接破裂所致。具体手术方案通过胰管造影来决定。远端胰管破裂或胰体尾的囊肿破裂可行远端胰腺切除术或胰管空肠Roux-en-Y吻合术。如果胰管的外漏发生在近胰头部，则可行空肠和破裂部位胰管或囊肿的吻合术。

　　2.2.3.胰肠内瘘：胰腺囊肿或脓肿向周围空腔脏器的破裂可产生自然的内引流，由此产生胰肠内瘘。内瘘发生的通常部位是胰腺与横结肠或结肠的脾曲。相对少见的内瘘部位是胃、十二指肠、小肠和肝外胆道。囊肿破裂入空腔脏器，引流后少数病人可获自愈，但大多数病人症状鲜有消失。通常情况下囊肿破裂入空腔脏器后还会引起出血或感染，此时需要按情况进行手术治疗。

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