不孕不育的治疗

　　不孕不育的治疗概要：

　　不孕不育针对病因进行治疗是关键。首先要增强体质，纠正营养不良和贫血。若发现能导致不孕症的生殖器器质性疾病应积极治疗。女性为调控卵巢功能，诱发排卵，改善宫颈黏液等。男性不育症和男性生育功能减退症的治疗关键在原发病。针对原发疾病治疗可使众多病人恢复正常生育能力。如无效，可作辅助人工受孕治疗。

　　不孕不育的详细治疗：

　　　治疗：明确诊断，针对病因进行治疗是关键。

　　1.一般治疗：首先要增强体质，纠正营养不良和贫血;戒烟、酒;积极治疗内科疾病;掌握性知识、学会预测排卵，选择适宜性交时间，增加受孕机率。

　　2.女性疾病治疗：

　　2.1.妇科生殖器器质性疾病的治疗

　　若发现能导致不孕症的生殖器器质性疾病应积极治疗。

　　2.1.1.处女膜闭锁、处女膜肥厚、阴道横隔等疾病应作手术治疗。

　　2.1.2.阴道炎、宫颈炎：严重的阴道炎应作细菌培养及药物敏感试验，根据结果及时、彻底的治疗;宫颈炎应及时除外恶性病变，及时治疗。

　　2.1.3.输卵管慢性炎症和阻塞

　　一般疗法：口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，同时配合超短波、离子透入等促进局部血液循环，有利于炎症消除;急性炎症时应选用抗生素治疗。

　　输卵管内注药：用地塞米松磷酸钠注射液5 mg，庆大霉素4万U，加于20 ml生理盐水中，在150 mmHg压力下，以1 ml/min的速度经输卵管通液器缓慢注入，可减轻输卵管局部充血、水肿，抑制梗阻形成，达到溶解或软化粘连的目的。应于月经干净2～3日始，每周2次，直到排卵期前，可连用2～3个周期。

　　对不同部位输卵管阻塞可行造口术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。

　　经宫腔通液术：在月经周期反复行输卵管通液术，为期3个月。用地塞米松5mg、庆大霉素8万U，加入20ml生理盐水中，在20kPa压力下，以每分钟lml速度注入，有减轻局部充血水肿、抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘连目的。于月经干净后3～7天后进行。

　　输卵管重建术：只能在有限的情况下纠正不孕，适于生殖器官情况良好，同时妊娠的其他条件也具备的病例，如有排卵、精液正常等，手术方式有输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术和粘连松解术等。

　　体外受精-胚胎移植术：穿刺取出促排后的卵细胞，在体外与处理过的精于混合受精，等受精卵发育到一定时期再将其移人子宫底。适用于输卵管阻塞严重不宜做成形术或输卵管切除术后。

　　子宫病变：黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等影响宫腔环境，影响受精卵着床和胚胎发育，可行手术切除、粘连分离或矫形。较大的子宫肌瘤影响子宫形态，可致习惯性流产，应予剜除。慢性宫颈炎应行局部治疗或物理治疗，宫颈息肉应予切除。

　　子宫内膜异位症：可致盆腔粘连、输卵管扭曲、输卵管阻塞及免疫性不孕，应尽早保守治疗，必要时可行腹腔镜检查，术中同时清除异位病灶，松解粘连。

　　生殖系统结核：行抗结核治疗，并检查是否合并其他系统结核。用药期间应严格避孕。

　　2.2.调控卵巢功能，诱发排卵

　　2.2.1.克罗米芬 用于体内有一定雌激素水平的无排卵性不孕者。从月经周期第5天起，每日1次，每次50mg连服5天，3个周期为l疗程。若用药后有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素.

　　2.2.2.绒毛膜促性腺激素 应用基础体温或超声测定监测排卵，于卵泡发育接近成熟时肌注hCG5000一10000U。若为黄体功能不全，于基础体温上升后第三天肌注hCG1000-2000U，每日或隔日1次，共5天。常与克罗米芬合用。

　　2.2.3.入绝经期促性腺激素(hMG) 用于对克罗米芬反应较差或体内雌激素水平过低的患者，从月经周期第5天起，每天1-2支，连用7天，用药期间检测血雌二醇水平及B超监测卵泡发育情况。卵泡成熟时停用hMG，加用hCG5000-10000U，一次肌注，促捧卵及黄体形成。

　　2.2.4.溴隐亭 适用于高泌乳素血症或垂体泌乳素腺瘤等症，从月经周期第3天起，每日2.5mg共服22天，可用3个周期，服药期间测基础体温观察有无排卵。

　　2.3.促进或补充黄体功能 适用于黄体功能不全，于月经周期第15~17天开始每日肌注1000—2000U，连用5天，或于月经周期第20天开始，每日肌注黄体酮10-20mg，共5天。

　　2.4.对于高催乳素血症的病人，优选溴隐亭，它能兴奋多巴胺受体，直接抑制PRL的合成与分泌，并抑制腺瘤的生长。用药剂量从l.25mg/d开始，可逐渐增加至7.5mg/d，不良反应包括恶心、呕吐、头痛、眩晕等，用药后每月复查PHL，降到正常水平后改用最小维持药量，防止停药后反跳。可结合促排卵治疗，妊娠后停用溴隐亭。继发性高催乳素血症应停用引起PRL升高的药物或治疗原发病，垂体瘤病人可采用手术或放射治疗。

　　2.5.对于甲状腺功能亢进或减退的病人，应在抗甲亢或补充甲状腺激素治疗的基础上进行雌孕激素人工周期与促排卵治疗。

　　2.6.改善宫颈黏液 于月经周期第5天开始，用炔雌醇20-50μg或戊酸雌二醇1mg口服，每日一次，连用10天，使宫颈黏液变稀薄，有利于精子穿透。

　　2.7.免疫性不孕的治疗 尚处于探索中，对女性抗精子抗体阳性者，可采用以下方法：①性交时使用阴茎套，避免继续接触抗原，时间半年至2年;②宫颈黏液有抗精子抗体时，可行宫腔内人工授精，或排卵前期应用雌激素改善宫颈黏液，使抗体的浓度稀释;③免疫抑制剂治疗，降低抗体滴度，常采用泼尼松。男性自身抗体阳性者，首先进行病因治疗，可试用免疫抑制剂治疗，如无效可采用助孕技术。

　　2.8.辅助生育技术

　　2.8.1.人工授精 指用器械将精液注入宫颈管内或宫腔内取代性交使女性妊娠的方法。授精的精液可来自丈夫或供精者。丈夫精液人工授精适用于女方阴道狭窄、宫颈粘连、宫颈黏液黏稠或有抗精子抗体者。

　　2.8.2.体外受精及胚胎移植(IVF-ET) 亦称试管婴儿、从妇女体内取出卵子，在体外孵育一段时间，与精子受精后，在发育成2-8细胞期胚胎或囊胚，再移植到妇女子宫内，待其着床发育成胎儿。主要适应证足不可修复的输卵管性不孕，如输卵管周围粘连、输卵管积水、子宫角部阻塞、输卵管缺损等。

　　2.8.3.配子输卵管内移植(GIFT) 适用于至少有一侧正常输卵管的不孕患者，方法是通过子宫镜或经阴道逆行插管将卵子与经过处理的精液一起注入输卵管内受精。取卵与精子处理同IVF-ET，区别是不需要在实验室进行培养。

　　2.8.4.宫腔配子移植 适用于输卵管异常的患者，是将成熟卵子及经过处理的精子注入宫腔内使之受精着床。此方法比IVF-ET操作简化，已有成功妊娠报道，尚需进一步研究以提高妊娠成功率。

　　3.男性疾病治疗：男性不育症和男性生育功能减退症的治疗关键在原发病。针对原发疾病治疗可使众多病人恢复正常生育能力。如无效，可作辅助人工受孕治疗。

　　3.1.药物治疗(medical management)

　　3.1.1.特异性治疗(specific treatment)：目的是纠正所有的可逆性致病因素。

　　内分泌治疗：低促性腺激素性性腺功能减退症(HGH)，垂体功能完好，可采用人绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗，2000U，皮下注射，每周3次，可刺激睾丸增大，使睾酮水平上升。然而，在先天性HGH患者要完全精于发生，通常需要另外给予FSH。FSH可用HMG或纯的重组人FSH。

　　甲状腺功能减退症引起的男性不育症病例占0.6%。通常，患者血清促性腺激素水平正常，而PRL升高、睾酮降低。精液分析提示少精子弱精于症。这些发现可能由于甲状腺素对睾丸和附睾的直接作用引起。甲状腺素替代常可恢复生育力。

　　血清催乳素(PRL)升高(即催乳素过多)通过直接或间接机制引起性腺功能减退，导致ED及男性不育。多巴胺能激动剂溴隐停一直是治疗高催乳素血症的基础用药。剂量2.5—7.5mg/d，分2～4次给药，可避免胃肠道副作用。

　　免疫性不育症的治疗：

　　肾上腺皮质激素应用。低剂量持续疗法：泼尼松每天15mg，分3次口服，连续服用3～12个月。大剂量间歇疗法：甲泼尼龙每天口服96mg，分3次口服，每月连服3、5、7天。如采用5天疗法，一般抗体滴度明显降低出现于2周后，因此，应于月经周期的第21—28天服药。周期疗法：于妻子月经的第1～10天。采用泼尼松龙每天40～80mg。隔周递减疗法：地塞米松，每天2mg，连服3天，每天1mg，连服2天。然后每天0.5mg，连服2天。

　　精液体外处理：包括精子洗涤、IgA。蛋白酶消化、糜蛋白酶/半乳糖和抗独特型抗体去除精于表面AsAb。

　　中医中药治疗：可用中药三棱、莪术、皂角等进行活血化瘀、破气利水等综合辨证施治，或活血化瘀的桃红四物汤加减治疗。

　　生殖道感染的治疗：前列腺炎、附睾炎、精囊炎等生殖道感染应采用敏感抗生素积极治疗。

　　3.1.2.非特异性或经验性治疗(nonspecific or empirical treat-ment)：

　　补充营养精子的物质如补充维生素A、维生素E、维生素C、锌、核苷酸、精氨酸和谷氨酸等。

　　激肽释放胰蛋白酶：可用于治疗原发性精子减少症、精子活动力和活动度低的不育患者。每日600U口服;或每次40U，肌内注射，每周3次。

　　中医中药。

　　精液不液化治疗：可口服痰易净或氮-环己基-氮-甲基氯化物，使精液变稀。性交后将α-淀粉酶栓塞人阴道。

　　3.2.手术治疗(surgical treatment)

　　3.2.1.矫正外生殖器异常：如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。

　　3.2.2.精索静脉曲张治疗：可采用精索静脉高位结扎术、精索静脉分流术或精索静脉栓塞术等方法治疗。

　　3.2.3.隐睾的治疗：宜在2岁前行睾丸固定术。

　　3.2.4.梗阻性无精子症的治疗：根据梗阻的不同部位可采用不同的方法，如输精管吻合术、输精管附睾吻合术、经尿道射精管切开术、人工精液池成形术。

　　3.2.5.其他疾病的手术治疗：如垂体肿瘤行肿瘤切除术。

　　3.3.辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)辅助生殖技术包括对精子或(和)卵子的体外处理，目的是提高受孕率和出生率。近年来，辅助生殖技术发展很快，使不育症的治疗发生了根本性的变化。目前的方法有：

　　3.3.1.官腔内人工授精(intrauterine insemination，IU1)：将处理后的精子通过导管直接注入官腔，以使活动精子越过宫颈，增加在输卵管受精的机会。

　　3.3.2.体外授精和胚胎移植(in vitro fertilization—embryo trans—fer，IVF-ET)：多采用人工刺激超排卵方法，于一个周期内诱导多个卵母细胞成熟，在排卵前经B超引导针吸取卵。在体外将处理后的精子和卵母细胞混合，如受精，则将发育中的胚胎放回子宫，使之着床、临床妊娠直至分娩。

　　3.3.3.卵浆内精于显微注射(ICS1)：近年来ICSI发展很快，通过附睾或睾丸穿刺抽吸，甚至是睾丸活检标本中取得的精子，将其在体外以显微技术直接注入卵细胞浆，使严重少精于症、梗阻性无精子症患者达到生育目的。

　　3.3.4.供者精液人工授精：志愿者捐献的精液保存在精子库内，男性不育患者经各种疗法治疗无效而女方生育能力正常时，可采用供者精液人工授精。

　　3.4.与生育有关的全身疾病治疗

　　营养障碍补充营养精子的物质，VitA、VitE、锌、核苷酸、精氨酸、蜂乳。糖尿病及神经性疾病采取相应治疗措施。