肝病内毒素血症的治疗

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　　1.治疗概要：肝病内毒素血症采取综合治疗手段积极治疗原发病。恢复肠道菌群生态平衡。消化道选择性去污。乳果糖可以通过扶植和促进乳酸菌的繁殖来酸化肠道，刺激肠道蠕动。中药防治慢性酐病IETM取得了一定的进展。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则

　　减少LPS的合成与释放;促进LPS的排出和灭活;采取综合治疗手段积极治疗原发病。提高机体自身的抵抗力。改善肝脏功能和降低门静脉压是防治肠源性内毒素血症的基本措施之一。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.减少LPS的合成与释放

　　2.2.1.1.恢复肠道菌群生态平衡：大多数肝病病人存在严重的肠道菌群紊乱，正常生理厌氧菌减少，需氧菌增加，造成需氧革兰阴性杆菌大量繁殖。因此，使用肠道微生态制剂能缓解肠道菌群失调，维持肠道微生态平衡，抑制需氧革兰阴性杆菌的生长、繁殖，从而减少LPS的合成与释放，降低体内LPs水平。其中双歧杆菌是人的肠道优势厌氧菌，是肠道原藉菌和益生菌。能通过磷壁酸与肠粘膜上皮细胞紧密结合，与乳酸杆菌等厌氧菌形成天然的生物屏障。在双歧杆菌、乳酸杆菌的代谢过程中产生酸性物质，降低肠道pH值，直接影响革兰阴性腐败菌，使其不能定植存活和繁殖，使内毒素生成和吸收减少。血中内毒素下降，从而减轻对肝脏的损害。此外，双歧杆菹可提高IgA分泌，增加外周血细胞非特异性吞噬功能，增加肠道局部免疫力，它所合成的多种氨基酸、菌体蛋白和维生素又可为人体利用.故能有效地降低内毒素血症，减少对巨噬细胞的刺激，降低肿瘤坏死因子的水平。但应注意微生态制剂中一些菌株如果携带有耐药因子，在菌群中扩散，可能会对人体造成不良后果。微生态制剂是根据肠道微生态原理而研制的调整微生态平衡的生物制品，它包括活菌、死菌以及相关的产物，此类制剂可改善肠道微生物和酶的平衡.刺激机体的特异性或非特异性免疫防御机制。可根据需要选择益生菌(porobiotics)制剂、益生元(prebiotics)制剂以及合生元(symbiotics)制剂。目前国内常见的微生态制剂有丽珠肠乐、金双歧、培菲康、米雅、整肠生及乳酸菌素片等。

　　2.2.1.2.消化道选择性去污：消化道选择性去污(selective decontamination of the digestivetract，SDD)是使用抗生素、防止肠道细菌移位的有效措施之一，可提高病原体定植的抵抗力，减少免疫低下者院内感染发生率及其病死率，能有效地控制革兰阴性腐败菌的定植与感染，井可能防止革兰阴性耐药菌的流行。临床用药选择应针对需氧菌窄谱抗生素抑制肠道和口咽部异常携带的(兼性厌氧菌)潜在性的致病菌，尤其是肠杆菌、肠道单胞菌、葡萄球荫、真菌，保护专性厌氧茁。可口服肠道不易吸收的抗生素多粘菌索E、新霉衷、妥布霉素等。必要时口服抗真菌制剂，如制霉菌素、二性霉素。一般主张早期口服所选用的抗生素，待肠道细菌大量繁殖后再大剂量使用抗生素反而会加快LPS的释放。

　　2.2.2.促进LPS的排出和灭活：乳果糖可以通过扶植和促进乳酸菌的繁殖来酸化肠道，刺激肠道蠕动。并通过增加肠道内容物的渗透压来软化肠内容物，因而可以促进肠道排泄，减少LPS的蓄积和吸收。另外，可酌情口服硫酸镁、中药大黄，或通过洗肠、灌肠等手段加速LPS的排泄。

　　近年来，利用血浆净化技术来清除血液中的内毒素已得到了广泛重视。带阳离子基团修饰的吸附剂如多粘菌素B、活性炭、聚乙酰胺、二乙烯二胺以及带氨基的氨化聚球形吸附剂，对LPS有较强的吸附能力，用上述物质作成透析柱，通过血液灌洗的方法可有效清除部分LPS。

　　针对性的治疗药物有脂多糖(LPS)抗体等。但其临床治疗效果并不理想。其原因一方面是由于LPS抗体仅特异性地和一种细菌内毒素结合，而临床上很难及时鉴定患者的致病菌种，因而限制了LPS抗体的使用;另一方面，内毒素入血后可能与血中的脂蛋白或其他急性期反应蛋白结合，掩盖了内毒素的核心多糖和脂质A，使之不被抗体识别。加上多克隆抗体受动物限制，不能大量一次性制备;而单克隆抗体反应谱窄，生产投资大、产量低、价格昂贵等原因，限制了LPS抗体的临床应用。目前正在研制具有高亲和力、能中和内毒素的制剂，包括肽类和脂蛋白。动物实验表明内毒素脂多糖抑制剂可以抑制内毒素的合成，增强机体免疫系统对细菌的杀伤作用，有良好的应用前景。细胞因子拮抗剂，如抗TNFα、IL-1抗体及其受体拮抗剂在动物实验的疗效显著，但临床试用疗效却并不理想。并且细胞因子在机体的炎症防御反应中起着一定的作用，抑制细胞因子有可能阻碍正常炎性反应。从而有可能给一些病人带来不良影响。另外，有关细胞因子疗法的给药剂量、时间的选择、治疗的持续时间以及给药的途径等同题郁未解决，因此尚不宜在临床上广泛应用。

　　2.2.3.中医中药治疗：目前，中药防治慢性酐病IETM取得了一定的进展。有研究提示：黄芪、人参、丹参等可促使内毒素灭话;穿心莲、蒲公英、板蓝根、金银花、山豆根等对内毒素有破坏作用;大黄、丹参、山栀子、金银花、紫花地丁、黄连、黄苏等可抑制肠道大肠杆菌生长，减少内毒素的产生。有人应用“茵陈小承气汤”联合稀盐水碘伏液灌肠法对肝硬化门脉高压脾切除病人进行对照研究，结果显示这种中西结合的胃肠道清洁去污法能明显降低肝硬化门脉高压病人的血浆内毒素水平。减少了术后SIRS和MODS的发生率。茵陈小承气汤[茵陈20g、山栀子15g、生大黄15g(后下)、厚朴12g、枳实12g]具有通里攻下、行气散结之功效，能使机体六腑通畅，胃气下顺而除满消胀，行气通便。

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