皮肤癌的治疗

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　　皮肤癌的治疗概要：

　　常用的治疗方法包括刮除治疗、切除治疗、冷冻治疗、化学治疗、放射治疗、局部化疗和激光治疗等。对大多数病变较小、有清楚边界的小结节(<1cm)性基底细胞癌采用刮除法和电灼法治疗，即可达到满意的疗效，只要病例合适，治愈率约为90%。冷冻疗法对于<1cm 90="">1cm)的肿瘤应采取手术切除，放射治疗和化学治疗等综合治疗措施。放射治疗适用于没有外科手术指征或肿瘤的位置影响整容效果的患者。采用莫氏显微外科技术这种切除方式5年治愈率在95%以上。

　　皮肤癌的详细治疗：

　　皮肤癌的治疗目的是有效地控制疾病，尽可能获得完善的美容效果和最小的副作用。根据不同的组织学类型、解剖部位、肿瘤的大小、肿瘤分级、侵犯的深度、是否累及　　皮肤癌的治疗目的是有效地控制疾病，尽可能获得完善的美容效果和最小的副作用。根据不同的组织学类型、解剖部位、肿瘤的大小、肿瘤分级、侵犯的深度、是否累及毗邻的骨和软骨、既往治疗史和病人的一般情况(年龄、体质、性别、职业、种族、遗传因素)综合分析，对病人采取不同的、合理的治疗方法。对眼周围的病灶尤其对术后复发的肿瘤应做CT扫描，以确定肿瘤的大小。

　　1.原发灶的治疗：

　　1.1.手术治疗：手术切除是目前治疗皮肤癌的最主要手段，理想的治疗方法要求做到及时诊断、准确估计肿瘤浸润范围和深度，在保证有效控制疾病的同时，获得满意的美容和功能效果，使病人尽可能恢复治疗前的外观及活动水平。外科手术治疗不仅能够切除肿瘤标本提供组织学诊断依据，还能够彻底地切除病灶，较大限度地确保肿瘤不再复发。手术切除的范围应随病变的大小、部位、病理类型及浸润的深度而异，对病灶较小、表浅而边界清楚的基底细胞癌，距离肿瘤边缘0.5cm即可达到根治;对复发灶或硬斑型基底细胞癌应距离原发灶lcm切除;对病灶大、浸润深、鳞癌、汗腺癌或Merkel's细胞癌等应距病灶边缘3~5m切除;对烧伤及放射性瘢痕基础上发生的鳞状细胞癌，应在广泛切除的基础上行区域淋巴结清除术;病理监控性手术对确保切除彻底，降低肿瘤的局部复发率非常有效。方法是用手术刀切下一薄片边缘组织作冰冻切片，连续切片并在显微镜下检查有无癌组织，经过反复多次，直到镜下无癌组织残留为止，其治愈率很高，Lim JK报道治愈率高达97.1%，Koplin报道治愈率高达99%，切缘阴性的基底细胞癌局部复发率为1%~5%。对于较大的病变也必须保证切缘阴性，创面可进行皮瓣转移或游离植皮整形缝合。对发生于肢体浸润广泛的病变，局部切除难以达到彻底者，可考虑行截肢手术。

　　1.2.放射治疗：皮肤癌对放射治疗非常敏感，单纯放疗常可达到治愈的目的，而且具有比外科手术能更好地保持原有容貌外观和功能的突出优点，不会形成瘢痕疙瘩、挛缩或眼睑外翻。通常适用于病灶位于鼻、眼、唇、眼睑和内外眦等部位，或身体虚弱、手术危险性大的患者。据报道，单纯放射治疗基底细胞癌的治愈率为96.4%，鳞状细胞癌为91.9%。费城Hahnemann大学的经验表明，放射治疗角化棘皮瘤、基底细胞癌和鳞状细胞癌，局部控制率均可超过90%。

　　放射的总剂量和分割次数根据肿瘤的病理类型、大小、深度，以及照射野的大小和治疗的总时间来决定。一般而言，每天照射量为2～5Gy，基底细胞癌治疗的总剂量大多应给予30Gy/6次～50gy/20次，鳞癌的剂量为50～60Gy/15～30次/20～35天。必须特别注意给予眼外或眶内的铅屏蔽以保护眼睛。直径小于1cm的表浅皮肤癌，可采用50kV接触治疗，总剂量22Gy;直径小于5cm、厚度小于0.5cm者用120～140kv中度X线分割治疗，疗程3～5周;直径大于5cm或厚度大于0.5cm者，用160～180kv的X线分割治疗，疗程3～5周，总剂量45～60Gy。对伴有继发性感染而边界模糊不清者，开始可扩大放射野的范围，照射到一定的剂量后再适当缩小放射野。

　　放射治疗对先前有烧伤或放射性瘢痕基础上发生的癌、放疗后复发癌或浸润较深、累及其他组织器官、硬斑型基底细胞癌疗效较差，复发率高，应采取手术治疗。术后放疗适用于切缘未净的鳞状细胞癌，对于这类病人，术后尽早放疗可提高局部控制率和生存率。据Perez报道，术后放疗病人的局部控制率为87%，淋巴结转移10%～15%;而复发后再给予挽救治疗的病人局部控制率仅为65%，淋巴结转移率则高达39%。

　　1.2.1.放射治疗技术：皮肤癌放射治疗可选用多种放射源，常用的是普通X线、高能X线和电子线。应根据肿瘤的大小、深度和解剖部位，选用适当种类的射线。大多数皮肤癌的治疗既可用表浅的X射线也可用电子线，只有熟悉每种射线的特性才能选择实施较佳的治疗。电子射线有一个很陡的剂量跌落区从而可以保护深部的正常组织，穿透力较弱，不影响深部组织和美容效果，适用于头面部或软骨上的病灶，目前临床应用越来越多，一般情况下，电子线能量的选择是根据80%～90%的等剂量曲线范围能够完整包括病变而确定的，治疗时，考虑到其深部等剂量曲线是内收的，应适当扩大照射野。照射野的大小应根据肿瘤的大小、位置和选择射线的能量来确定。对小病灶，照射野应在肿瘤边缘扩大1cm;对较大的病灶，则需要扩大2cm。体表需采用填充物以提高皮肤表面的剂量。对于已向深部穿透或已侵及骨和软骨的晚期病灶，应选用高能X射线(加表面填充物)。

　　1.2.2.皮肤放射治疗的并发症：最早可观察到的放疗反应是局部皮肤潮红。到中等剂量时，可出现干性脱屑、脱皮、睫毛脱落。当剂量达到皮肤癌的治疗量时，有时会出现皮肤渗出、糜烂、溃疡，这时可用稀释的双氧水、磺胺嘧啶银霜(Silvadene)、烧伤湿润膏、喜疗妥等局部外敷治疗。放射性皮肤炎的严重程度与放射治疗的剂量、射野大小、分次量及射线能量有关。治疗中应注意避免抓挠、剃须等损伤皮肤，也应避免过度的阳光照射。随着时间的推移，可出现局部毛细血管扩张、色素沉着、永久脱发、皮肤脆性增加以及皮下纤维化及癌前期病变等。

　　1.3.局部注射药物治疗：病灶局部注射化疗药物和免疫制剂加局部手术切除可选择性地应用于某些病人的治疗，用局部诱发过敏反应的方法治疗皮肤癌已证实有效，方法是采用二硝基氯苯局部应用，产生迟发性超敏反应使瘤体脱落。局部注射免疫制剂能使某些病人得到治愈，但是，复发率较其他常规治疗方法高得多，基底细胞癌瘤体内注射IFNa-2a已证实具有暂时缓解的作用，长期应用效果还不清楚。少部分病变较大或不能手术切除的鳞状细胞癌患者采用氟尿嘧啶和博莱霉素局部注射治疗，可取得较好的效果。某些记忆抗原，如提纯蛋白衍生物、念珠菌属、百日咳、毛癣菌属和链激酶一链道酶等已用于日光性角化病、浅表型基底细胞癌和鲍恩病(Bowen)的治疗，但临床还未广泛应用。

　　2.转移灶的治疗：基底细胞癌发生转移非常少见，鳞状细胞癌较基底细胞癌具有较高的转移潜能。在皮肤阳光照射损害区域，肿瘤转移的发生率接近2%，而在皮肤非阳光照射损害区域转移的发生率接近40%，最常发生转移的部位是淋巴结，一旦发现区域淋巴结转移，则应行区域淋巴结清除术。大约50%的有淋巴结转移的患者将发生远处器官转移，并最终死于皮肤癌远处转移。单发的转移灶尽可能行手术切除，全身广泛转移的患者可通过化疗，放疗及免疫治疗等方法延长患者的生存时间及改善生存质量，部分患者通过化疗使肿瘤缩小后获得再次手术切除的机会，取得较好的治疗效果。

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