颅内压增高的治疗

　　颅内压增高的治疗概要：

　　颅内压增高一般卧床休息，保持安静，密切观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温及神经系统体征等的变化。对症治疗，脱水及糖皮质激索治疗。多发脑转移瘤主要采用全脑放疗。化学治疗对于中枢神经系统肿瘤及转移瘤的药物治疗。手术治疗。颅内高压危象、脑疝的处理。低颅压治疗针对病因进行治疗为主。

　　颅内压增高的详细治疗：

　　　　治疗

　　1.一般治疗：卧床休息，保持安静，密切观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温及神经系统体征等的变化。有条件者应作颅内压监护。频繁呕吐者暂禁食，以防吸入性肺炎。输液量应以维持出入液量的平衡为度，勿过多过快。对可加剧颅内压增高而诱发脑疝的各种因素，如疼痛、烦躁、剧咳、尿便不畅、抽搐等应及时对症处理;对意识不清、痰液较多者，应吸痰，必要时行气管切开，确保呼吸道通畅。去除病因是抢救颅内压增高症成功的关键。如颅内占位性病变应手术治疗，颅内感染给予足量抗生素等。

　　2.对症治疗：

　　2.1.抬高头位：可使头部抬高30°～45°以降低颅内压， 以利颅内静脉回流，减少头部充血。因增加了经静脉回流，但不影响系统血压，故而使颅内灌注压增加。

　　2.2.过度通气：可通过降低动脉血C02分压25～30mmHg，以降低颅内压，应注意防止CO2分压的进一步降低，这将引起脑缺血发生。 保持PaCO2在4.0kPa左右，使PaO2在13.33kPa以上，脑小动脉收缩，脑血流量和血容量减少。

　　2.3.限制输液量及补盐量，如水量可按前一日尿量加500 ml计算。一般采用10%葡萄糖溶液为宣。每日补盐量(氯化钠)不超过5g，氯化钾不超过3g。

　　2.4.对昏迷不能排痰患者应及时气管切开，注意保持呼吸道通畅。

　　2.5.密切观察患者意识、瞳孔和生命体征的变化。

　　3.脱水及糖皮质激索治疗：脱水及糖皮质激索治疗为减轻脑水肿，可用脱水剂甘露醇。根据病情给予20%的甘露醇 ：剂量按l～2g/kg，成人每日3—4次，需250 m快速静注或滴注。也可以125 ml静点。每日4～6次。 甘油：剂量每日l一2g/kg，较大量可达每日5g/kg，以等量生理盐水或糖水稀释。配成50%溶液口服，或用生理盐水或10%葡萄糖配制10%甘油溶液静脉滴注，按每日0.7—1g/kg，一般成人用10%甘油溶液500ml，2—5小时输完，共用5—6天。山梨醇：用法和剂量同甘露醇。 尿素：按每日1一1.5g/kg计算，用30%尿素转化为糖溶液，或用10%甘露醇溶解，制成30%尿素，20%甘露醇混合液比单独作用效果好，以60—100滴/分的速度静滴。 高渗葡萄糖：常用50%溶液60一lOOml静注，每日3—4次。 干血浆：每次给予一个剂量(相当于400ml泉穴).用0.1%枸橼酸溶液、无热源蒸馏水或5%葡萄糖液配制成200ml，过滤后做静脉滴注。 血清白蛋白：通常每次静注25%溶液10ml，也可用5%一10%葡萄糖稀释成5%傲静脉滴注，速度为2—3ml/分钟。糖皮质激素静脉注射可有效缓解脑水肿，降低颅内压力，如地塞米松和甲基强的松龙。地塞米松20～40 mg/d，分2次静脉注射;症状严重者可40～100 mg/d.分2～3次 ，肌注或加入20%甘露醇液中静滴，或氢化泼尼松，成人每日100—400mg加入10%葡萄糖或生理盐水中静滴，一般应用一周后逐渐停药。静脉注射。有溃疡病史及出血性或代谢性疾病的患者应审慎应用皮质类固醇药。一旦症状稳定、病情好转，则逐渐减量至停药.以免发现并发症。没有糖尿病的患者还可给予高渗糖，如50%葡萄糖60 mI/次，每日2～4次静脉点滴。同时，严格限制液体输入量。

　　常用利尿剂

　　3.1.速尿：静脉或肌肉注射20-40mg,/次或0.5—2mg/状，每日2～6次。

　　3.2.利尿酸钠：肌肉或静脉注射25—50mg/次或0.5一lmg/kg次，每日2—6次。

　　3.3.双氢克尿噻：口服每次25mg，每日3—4次。

　　3.4.氨苯喋啶：口服每次50mg或2—4mg/kg次，每日3次。

　　3.5.环戊噻嗪：成人0.25一0.5mg/kg次，每日3—4次。

　　4.放射治疗：放射治疗脑转移瘤中，多发性转移占75%左右，对于多发性脑转移瘤患者.近年来的一些研究结果提示：全脑放疗加立体定向放疗的方案较单纯全脑放疗能够获得更佳的生存率。对于多发脑转移瘤.主要采用全脑放疗，可根据患者情况选择1.8～2 Gy/次，总剂量DT

　　45～50 Gy。张湘衡等的研究显示，与40～60 Gy组比较，放疗剂量>60 Gy组的3个月、6个月生存率有明显差异(P0.105)。随着放疗剂量的增大，放疗的毒副反应也明显加重，从而影响患者的生存质量。所以，单纯增大放疗剂量并不一定能提高疗效。全脑放疗和立体定向放疗对脑转移病灶较小(直径<3 cm)、颅内高压症状轻微的患者具有很好的疗效;但对体积较大，水肿和占位明显、颅内高压症状较重的转移病灶，则放疗有一定的风险，应先给予甘露醇和糖皮质激素脱水治疗，待颅内压降低以后再给予放射治疗，并且较好从小剂量开始，以免放疗加重脑水肿而形成脑疝，可从1.8Gy/次开始放疗。对脑转移瘤1～3个且转移瘤直径<3 cm者可行γ刀或χ刀治疗。

　　5.药物治疗：化学治疗对于中枢神经系统肿瘤及转移瘤的药物治疗，目要存在两方面的问题，一是血-脑脊液屏障;二是肿瘤对药物的敏感程度。目前认为，可通过血-脑脊液屏障对颅内肿瘤有效的药物有亚硝脲类药物(BCNU、CCNU、MeCCNU)、替尼泊苷(VM-26)、丙卡巴肼(PCB)。

　　5.1.卡氮芥(卡奠司汀，BCNU)：临床上主要用于脑瘤、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和多发性骨髓瘤，也有报道称对头颈部癌和睾丸肿瘤有一定的疗效。常用剂量100 mg/(㎡d)，溶于生理盐水或5%葡萄糖200 ml中静脉点滴，连用2～3日。主要不良反应为消化道反应及迟发的骨髓抑制。

　　5.2.环己亚硝脲(洛莫司汀.CCNU)：主要用于脑瘤、淋巴瘤和肺癌，能口服用药，常用剂量100～130 mg/㎡，每6～8周口服1次。不良反应与卡氮芥相同，主要是消化道反应及迟发型骨髓抑制。

　　5.3.甲环亚硝脲(司莫司汀.MeCCN)：临床适应证与卡氯芥同，口服胶囊规格为100 mg与50 mg。单用200～225 mg/㎡，每6～8周1次;与其他药物连用时减量为75～150 mg/㎡，每6周1次。不良反应和卡氰芥相似。

　　5.4.尼奠司汀(ACNU);用于治疗脑瘤、肺癌、恶性淋巴瘤和黑色素瘤，一般与其他抗癌药物联合应用。用法：每次2～3 mg/kg，每6周给药1次;或每次2 mg/k，每周1次，连用2～3次.疗程总剂量300～500 mg。

　　5.5.丙卡巴肼(甲基苄肼，PCB)：主要用于霍奇金病和多发性骨髓瘤，对小细胞肺癌也有一定效果。成人口服每日150～300mg，分3～4次.根据血象决定疗程。主要不良反应为恶心、呕吐、骨髓抑制。

　　5.6.替尼泊苷(VM-26)：对急性白血病、恶性淋巴瘤，小细胞肺癌、膀胱癌有较好的疗效。其特点是对颅内恶性肿瘤，包括原发肿瘤和转移瘤有较好的疗效。单药治疗每次剂量60 mg/㎡，连用4～5日，3周后重复应用;联合用药的常用量为100 mg/d加生理盐水500 ml静点，一般连用3日。

　　5.7.碳酸酐酶抑制剂 醋氮酰胺成人每次250mg，每日3次，口服，儿童为5mg/(kg·d)，口服;地高辛0.25—0.5mg/次，每8小时口服一次。

　　6.手术治疗：

　　6.1.手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要的条件。故凡因脑室阻塞(如松果体瘤、垂体瘤、第四脑室区瘤等)所致之大量脑积水的患者，需要迅速外科处理。因颞侧或小脑肿瘤而失去代偿功能，用脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压。基本的急症手术包括：脑室穿刺引流;手术分流，开颅减压;切除肿瘤和减压。手术有助于：确定诊断;减少颅内压;切除大块肿瘤，作为抗癌治疗的一种方式;为其他抗癌治疗(放疗和化疗)提供机会;若为良性肿瘤，完全切除后可治愈或长期控制，即使有些转移癌(如乳腺癌)孤立性病变，手术切除效果也较好。因此，在可能的情况下，即使是姑息性治疗，也应力争手术，术后可结合放射治疗。 脑脊液引流术 适用于脑室系统或颅后凹占位性病变、脑室出血、白发性蛛网膜下腔出血、化脓性脑膜炎、结核性或隐球菌脑膜炎等所致的颅内压增高。

　　6.2.颅内肿瘤的最后结局常取决于肿瘤的性质、发生部位及治疗是否及时，脑转移瘤常为患者病程的终末阶段。患者的预后不但取决于脑转移的治疗，也与患者的原发病灶及其全身播散性病变的治疗密切相关。随着综合治疗的开展，颅内压增高者的生存期和生存质量有一定提高，治疗关键如下：

　　6.2.1.首先控制颅内高压。除了紧急情况需采用手术减压外，一般应用药物治疗。

　　6.2.2.减压术后合并放疗比单用放疗复发率低。脑转移瘤切除术后行放疗也可改善神经功能，增加生存期。

　　6.2.3.因脑转移癌仍以保守治疗为主，采用放疗最广。全脑放疗可使多数患者神经系统症状获得缓解，故应抓紧放疗时机，力求在最短时间内取得较大效果。放疗前及放疗期间应用皮质类固醇激素有相辅相成作用。

　　7.颅内高压危象、脑疝的处理：

　　7.1.出现颅内高压危象时，应立即静脉滴注20%甘露醇250ml，或同时静推呋塞米(速尿)20～40mg。呼吸骤停者，立即进行气管插管辅助呼吸。

　　7.2.脑室穿刺：对脑危象，尤其是中线移位或后颅窝病变，脑室扩大者可行侧脑室穿刺引流脑脊液;对婴幼儿可经前囟外侧角穿刺，缓慢释放出脑脊液，使颅内压徐缓下降，后行脑室引流，以缓解病情。同时应尽快行原发病灶(肿瘤、脓肿、血肿)清除术或减压姑息术。

　　目前常用的有脑室内监护与硬膜外压监护，有助于判断病情，指导治疗及估计预后。

　　8.低颅压治疗：以卧床休息，针对病因进行治疗为主。