慢性心力衰竭的治疗

　　慢性心力衰竭治疗概要：

　　慢性心力衰竭除积极防治病因及诱因外还可通过三个方面进行治疗。通过控制高血压、糖尿病、慢性心瓣膜病进行病因治疗;通过利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类药物、正性肌力药等药物减轻心脏负荷;呼吸困难者可给于吸氧，防治呼吸道感染、血栓形成和栓塞、电解质紊乱等并发症。对难治性心力衰竭患者应逐个排除导致难治性心力衰竭的常见病因。

　　慢性心力衰竭详细解析：

　　　　1.病因治疗：高血压心脏病积极降压治疗，控制血压水平，减轻心脏负担;控制糖尿病的血糖;冠心病心肌缺血的药物、介入及手术治疗，防止心肌的进一步损伤;慢性心瓣膜病、先天性心脏病抓住手术时机，进行介入治疗或手术治疗;原发性扩张型心肌病应早期干预，延缓心室重塑过程。

　　2.减轻心脏负荷：

　　2.1.利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂能够改善心衰患者的心功能、症状和运动耐量，尽可能与ACE抑制剂联合应用。

　　2.1.1.噻嗪类：目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后l小时出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端。抑制钠、氯的重吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾，故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用。或间歇用药。

　　2.1.2.袢利尿剂：作用快而强，静脉注射可在5～l0分钟内产生利尿作用，1小时达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。

　　2.1.3.保钾利尿剂：作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的不良反应，肾功能不全者慎用。

　　2.1.4.碳酸酐酶抑制剂：常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，使钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。

　　2.2.血管扩张剂：

　　2.2.1.适应证：①中、重度慢性左心衰竭患者，如无禁忌证均可应用。②瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。

　　2.2.2.禁忌证：血容量不足.低血压、肾功能衰竭。

　　2.2.3.常用药物：①硝普钠(sodium nitorusside)，动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至产生疗效或不良反应。②硝酸甘油(nitroglycerin)，静脉扩张为主，外周小动脉扩张作用弱，静滴lOμg/min，可增至50～100μg/min。③酚妥拉明(phentolamine)，动脉扩张为主，静滴0.1mg/min开始。0.3mg/min维持。④ACEt类，以动脉扩张为主。

　　2.3.增加心排血量：

　　2.3.1.洋地黄类药物：适应证：①心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩功能障碍为主的心力衰竭。②窦性心律的心力衰竭患者。③心房颤动伴心室率快的心力衰竭患者。禁忌证：①旁道下传的预激综合征合并快速型室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。②已出现洋地黄中毒表现者。③窦性心律的单纯二尖瓣狭窄。④Ⅱ度或高度房室传导阻滞。⑤病态窦房结综合征，尤其是在老年患者，又无起搏器保护者。⑥单纯性左室舒张功能障碍性心力衰竭。

　　常用制剂和用法：①快速作用类制剂，如毛花苷C(lanato-sideC，西地兰)，缓慢静脉注射0.2～0.4mg/次，24小时总量可达1～1.6mg;毒毛花苷K(strephanthin K)，缓慢静脉注射0.25～0.5mg/次。②中速怍用类制剂。如地高辛(digoxin)，常采用维持量法给药，即口服0.25～0.5mg，1次/日。

　　洋地黄中毒的临床表现主要为胃肠道症状和神经精神症状，如厌食、恶心、呕吐、疲乏、失眠、视觉异常等;也有心力衰竭加重和出现各种类型心律失常，尤以室性期前收缩呈二联律、室上性心动过速及各种类型的房室传导阻滞最常见。洋地黄中毒的处理：应立即停药;补充钾及镁盐;快速性心律失常的治疗，可用苯妥英钠或利多卡因，缓慢静脉注射;缓慢性心律失常的治疗，常用阿托品静脉注射，严重者可用心脏临时起搏器;特异性地高辛抗体的应用。

　　2.3.2.非洋地黄类正性肌力药，仅适宜于急性心衰短期使用。

　　β受体激动剂：如多巴酚丁胺，常用剂量2.5～7.5μg/(kg·min)。

　　磷酸二酯酶抑制剂：目前应用于临床有：①氨吡酮(氨力农，amrinone)，静脉注射0.75mg/kg，继以5～10μg(kg·min)静脉滴注;②米利酮(米力农，milrinone)，适量稀释后37.5～50μg/kg缓慢静脉注射10分钟，继以0.375～0.75μg/(kg·min)静脉滴注。③依诺昔酮(enoximone)，可静脉注射，也可口服。

　　2.3.3.ACE抑制剂：主要作用机制为：①扩血管作用。②抑制醛固酮。③抑制交感神经必奋性。④可改善心室及血管的重构。多为口眼制剂，如无禁忌证，应作为茸选药物，长期使用。如卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、赖诺普利(lisino—pril)、培哚普利(perindopril)等。除非有禁忌证或不能耐受，所有慢性收缩功能不全患者均应使用ACE抑制刺。逐渐从小剂量达到靶剂量。

　　2.3.4.醛固酮受体拮抗剂：醛固酮有使心肌间质腔原增多。促进心肌纤维化和心室重塑作用。醛固酮受体拮抗荆可阻断醛固酮的不利效应。可选用小剂量(20～25mg/d)螺内酯，并根据血钾、肌酐的浓度调整剂量。副作用是痛性乳房增生及血钾升高。

　　2.3.5.血管紧张素Ⅱ受体(AⅡ)阻滞荆(ARB)：抑制血管紧张素Ⅱ的AT，受体，对AⅡ不良作用的阻断比AcE抑制剂更完全，日益受到临床重视。目前主要用于不能耐受ACE抑制剂的病人。

　　2.3.6.β受体阻滞剂的应用：在慢性心力衰竭病情稳定后.均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应从极小剂量(常规剂量的l/8～l/4)开始，缓慢(间隔4周以上)逐步增加剂量。不宜随意撤药。

　　2.4.正性肌力药物的应用：

　　2.4.1.毛花苷c：静脉注射，成人剂量为首次0.4～0.8 mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，需要时，可间隔2～4小时后再给0.2 mg;维持量为每日0.2—0.4 mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，每日1次，或分2次，间隔12小时。

　　2.4.2.地高辛：口服：快速洋地黄化，每6—8小时给0.25 mg，总量为0.75～1.25 mg;缓慢洋地黄化，0.125～0.5 mg，每日1次，共7日;以后维持量为0.125—0.5 mg，每日1次。静脉注射：洋地黄化，0.25～0.5 mg，用5%葡萄糖液稀释后缓慢注射，以后可用0.25 mg，每隔4—6小时按需注射，但每日总量不超过l mg;维持量为0.125—0.5 mg，每日1次。

　　2.4.3.米力农：25—75μg/kg，静脉注射，以后以每分钟0.25-1.0μg/kg维持。每日较大剂量不超过1.13 mg/kg。疗程不超过2周。

　　3.其他治疗：

　　3.1.呼吸困难者可给于吸氧。

　　3.2.心力衰竭时常见的并发症及其治疗

　　3.2.1.呼吸道感染：较常见。由于心力衰竭时肺部淤血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗生素。

　　3.2.2.血栓形成和栓塞：对于有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗，肢体缺血严重者应行外科治疗。

　　3.2.3.心源性肝硬化：经强心、利尿等治疗腹水仍不减退，大角腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液。

　　3.2.4.电解质紊乱：轻症可口服氧化钾3～6 g/d，重者可用氯化钾1～1.5 g溶于5%葡萄糖液500 ml内静脉滴注。必要时可重复给予。

　　3.3.失盐性低钠综合征：应不限制食盐，并可用3%氯化钠液100～500 ml缓慢静脉滴入。

　　3.4.积极防治病因及诱因

　　心力衰竭发生后，如能应用药物和手术治疗基本病因，则心力衰竭可获改善。例如，贫血性心脏病者纠正贫血，高血压心脏病者降压治疗，均为防治该病发展至心力衰竭的重要方法。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素，如急性感染、心律失常、劳累过度，常可减少和防止心力衰竭的发生。

　　3.5.难治性心力衰竭的治疗

　　对于有些严重慢性心力衰竭，各项治疗措施，包括休息、饮食、洋地黄和利尿剂等，均不能改善其心力衰竭状态，此称为难治性心力衰竭。对难治性心力衰竭患者应逐个排除导致难治性心力衰竭的常见病因。

　　3.5.1.诊断是否正确或有无遗漏。

　　3.5.2.应注意有无并发症存在，如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等。

　　3.5.3.洋地黄剂量是否适当，剂量不足或过量均可影响疗效。

　　3.5.4.所用利尿剂是否恰当。

　　3.5.5.所用药物中有无负性收缩能药物，如心得安等，其常可使心力衰竭加重。

　　3.5.6.电解质紊乱是否纠正。