肾细胞癌的治疗

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　　肾细胞癌的治疗概要：

　　肾细胞癌局限性肾肿瘤的外科治疗，根治性肾切除术时往往行区域淋巴结清扫术。保留肾单位手术。下腔静脉癌栓的手术。局部浸润性肾癌的处理。肾癌转移的处理等。

　　肾细胞癌的详细治疗：

　　肾细胞癌的的治疗：

　　局限性肾肿瘤的外科治疗

　　(1)根治性肾切除术：手术是治疗原发性肾癌惟一有效方法。根治性肾切除已经取代了单纯性肾切除，成为手术治疗的标准术式。根治性肾切除是指切除Gerota's筋膜及其内容物，包括肾和肾上腺。此术式达到了以下目的：①切除了常易受侵犯的肾上腺;②切除了经肾周脂肪扩散的淋巴转移;③切除了远离肿瘤的组织，尤其当肿瘤侵犯肾周脂肪时。

　　根治性肾切除术时往往行区域淋巴结清扫术，可以降低肿瘤的复发率，提高术后生存率，并有助于肿瘤的分期。淋巴结清扫范围：左侧肾癌包括主动脉旁淋巴结，右侧包括下腔静脉旁淋巴结。但关于肾癌的淋巴结清扫目前尚有争论：①肾癌血行转移和淋巴转移的机会相等，且大多病人淋巴转移时最终都有血行转移。②肾癌的淋巴引流是变化的，可发生在腹膜后任何位置。③很多没有淋巴转移的病人发生了播散转移。

　　根治性肾切除术手术径路很多，但手术操作基本原则是早期结扎肾动脉和肾静脉或同时结扎肾动、静脉。手术径路：肋下经腹切口、胸腹联合切口(腹膜外和腹膜内切口)、II肋间切口等。胸腹联合切口适于肾上极较大肿瘤。有人倡导，术前肾动脉栓塞可作为外科手术的辅助治疗，尤其肿瘤体积较大，血管丰富时，可减少术中出血，且肾梗死后可刺激机体免疫反应，但肾动脉栓塞术后可引起疼痛，肠梗阻，败血症和栓塞物的移位。大多数病人并不需要行肾动脉栓塞即可安全地结扎肾动脉和肾静脉。但对于较大的富含血管的肿瘤，仍存在一定的合理性。

　　肾癌Ⅰ期行肾癌根治术后，5年生存率60%～82%，Ⅱ期则为47%～80%，肾癌根治术并广泛淋巴结清扫术，Ⅰ期、Ⅱ期生存率相同。邻近器官转移者，预后差;远处转移者，生存时间很少超过2年。

　　放疗已作为术前和术后的辅助治疗，但疗效不肯定。

　　(2)保留肾单位手术：肾癌可发生在孤肾，如另一肾脏先天性缺如，或因病变已行肾切除术。双侧肾癌可同时或异时发生，需保留肾实质以维持生命。手术方法：肿瘤剜除术，部分肾切除术或肾段切除术，可分在体或离体两种方式。在体手术结合局部低温，为最常用的方法;离体即“工作台手术”+自体肾移植也较为普遍。保留肾组织手术术后5年生存率与根治性切除术基本相似，但局部复发率似乎较高(6%～10%)。术中使用Doppler超声探头有助于确定肿瘤的范围，以尽可能地切除肿瘤组织。

　　(3)下腔静脉癌栓的手术：CT、MRI以及下腔静脉造影等检查对下腔静脉癌栓具有较高的诊断正确率。下腔静脉癌栓分膈下型(70%)和膈上型(30%)。膈下型分肾静脉型、肝下型、肝内型;膈上型分肝上型(心包内型)、右心房型。外科处理方法是根治性肾切除术的同时切除肾静脉内癌栓或取出下腔静脉或右心房内癌栓。膈上癌栓需要扩大手术，可采用体外循环技术。一组资料表明下腔静脉癌栓处理后5年生存率64%，10年生存率57%;采用体外循环技术取出的腔静脉较大癌栓者3年生存率64%，术中死亡率4.7%。

　　(4)局部浸润性肾癌的处理：肾脏肿瘤的生长，可侵犯后腹壁，神经根、脊旁肌肉以及肠管系膜、结肠、十二指肠、胰腺等。肝脏的扩散不常见，且肝内转移发生多于直接侵犯。基于手术是治疗肾肿瘤的惟一有效方法，有时扩大手术是必要的，即切除肾肿瘤的同时，切除受累的肠管、脾脏、腹壁肌肉。大肿瘤的部分切除(减体积术)有时可能是有意义的。放疗对局部浸润肾癌的治疗作用存在争议，术前术后放疗对生存率无明显影响。尽管术后放疗常常可抑制肿瘤的生长，但基本上已被免疫疗法所取代。

　　肾癌转移的处理：

　　(1)化疗：肾癌对化疗药物不敏感。联合化疗的效果较差，总缓解率仅6%，且大多数时间较短。现尝试化学免疫疗法：如5-Fu与IL-2和INF，有一定的临床效果，完全缓解15%，有反应者达46%。

　　(2)激素疗法：激素治疗晚期肾癌的根据在于其能有效地抑制鼠雌激素诱导的透明细胞癌。另有研究表明正常肾组织和肾癌组织中均含雌激素和孕激素受体，肾癌对激素有明显的依赖性。肿瘤中受体情况和疗效无明显关系，但激素对晚期减轻症状和延长生存时间确有一定的效果，常用激素药物甲孕酮、甲地孕酮等。

　　(3)免疫疗法：肾癌是一种能诱发宿主产生免疫功能的肿瘤，使用增加机体免疫功能的药物，可能对肿瘤发展有一定抑制作用。

　　主动免疫治疗：应用非特异性的免疫刺激物，如BCG，左旋咪唑等，刺激机体免疫细胞，增加宿主的抗肿瘤能力。

　　过继免疫治疗：①免疫核糖核酸(IRNA)副作用少，可使晚期癌肿缩小，有效率20%：②干扰素有细胞毒及免疫调节双重效应，为治疗肾癌转移较有效的药物，部分或完全缓解率16%;③IL-2为辅助T淋巴细胞产生一种糖蛋白，能够诱导LAK淋巴因子激活杀伤细胞，增强NK细胞毒活性。对转移性肾癌应用大剂量IL-2，Rosenberg报道7%完全消退，13%部分消退。IL-2的最新应用是与肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)联合;TIL能激活细胞毒T淋巴细胞，特异性抗癌效应。TIL较LAK细胞抗肿瘤效应强50~100倍。Belldegrun报道应用TIL+1L-2+INF、晚期肾癌完全缓解30%，联合免疫法为肿瘤治疗最有希望的领域。

　　(4)姑息性或辅助性肾切除术：30%病人在诊断为肾癌时，即有转移;另一方面，切除原发病变后可导致转移灶的消退，因此，肾切除术被广泛地用于控制症状和转移诱发消退。

　　姑息性肾切除术，主要控制严重的症状，如出血、疼痛、癌旁综合征和邻近脏器的受压等。有时采用血管栓塞术以替代姑息性肾切除术。辅助性肾切除术指癌转移时切除原发肿瘤，以期延长生存期和促进转移灶消退。肾肿瘤的发生消退罕见(0.4%)。Marcus报道辅助性肾切除术，转移灶自发性消退约为4.4%，平均维持时间为24.3月，且仅仅在肺脏。由此，有入主张肾切除术后/或同时切除单个转移灶，可延长病人的生存期。血管栓塞后行肾切除术并未显示其优点，不应作为转移者的治疗模式。肾切除术联合生物学治疗(免疫疗法)有望提高生存率。

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