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失血失液性休克的治疗

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　　失血失液性休克的治疗：

　　治疗原则为：控制血容量的进一步丢失、充分进行液体复苏、充盈心室、使心肌收缩功能和心排血量趋于正常。

　　1.紧急处理：

　　1.1.心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏，采取边救治边检查或先救治后诊断的方式进行抢救。

　　1.2.尽快建立2条以上静脉通道。由于大出血时，末梢循环处于痉挛状态，即使静脉切开。输液速度亦不能保证，较好经深静脉置管，既能快速补液，又能监测中心静脉压。

　　1.3.保持呼吸道通畅，并采用鼻导管吸氧，5～6 L/min。必要时气管内插管。

　　1.4.查血型、血交叉、血常规、凝血机制检查、血电解质、血气分析等。条件允许且必要时行胸、腹腔诊断性穿刺和床旁B超、X线摄片等辅助检查明确诊断。监测脉搏、血压、呼吸、CVP、尿量等生命体征。

　　2.治疗原发疾病：积极进行引起失血、失液的病因治疗，是使休克好转的重要措施。根据不同的病因进行相应的治疗。

　　对于失血性休克，在补充血容量的同时，应该尽快止血，一般可先采用暂时的止血措施，待休克得到初步纠正后，再进行根本的止血措施;但有些出血难以用暂时止血措施控制出血时(如大血管、肝脾等内脏实质性脏器破裂等)，应一面快速补充血容量，一面实施创伤较轻的手术止血。

　　对于失液性休克，多见于大面积烧伤，高温环境中脱水，急性胰腺炎、急性肠梗阻，持续大量呕吐或腹泻等情况下，治疗上须区别对待，尽快解除病因，防止体液的进一步丢失。

　　3.液体复苏：扩容治疗是失血失液性休克的最重要治疗手段，输液速度应快到足以迅速恢复丢失的血容量，尽快改善组织灌注。临床工作中，应尽快进行深静脉置管，有效静脉通路的建立对保障液体的输入和休克的抢救是相当重要的。需要注意的是：

　　3.1.输液种类的选择原则：

　　3.1.1.晶体液：输注后的晶体约1/4保留在血管内，其余3/4则分布于血管外间隙。晶体溶液这种再分布现象可以引起血浆蛋白的稀释，以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，因此输注一定量的晶体液时(一般1 500～2 000 ml)应及时补充胶体。

　　普通生理盐水等渗但含氯约较血液高1/3，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。乳酸林格液是由2/3氯化钠和l/3乳酸钠组成的，电解质成分接近于血液，所含的乳酸在肝功能正常情况下可在肝脏迅速代谢。对失血性休克的治疗，除了补充循环血量以外，还要改善末梢循环，恢复细胞外液容量，防止酸中毒，因此与细胞外液成分相似的乳酸钠林格液被广泛应用，并逐渐成为治疗低血容量休克以及感染性休克的优选药物。失血的患者在输血的同时输林格液比单纯输血的成活率高。输血得到的循环量恢复，仅是毛细血管血流的改善。只有同时输入乳酸钠林格液，才能饿复细胞外液量。但大量输注或肝功能不全时，应注意乳酸的代谢问题。

　　高渗盐溶液的钠含量通常为400～2 400 mmol/L，常用的有3%、5%、7.5%氯化钠溶液。高渗盐溶液使组织间液和细胞内液迅速向血管内转移，导致血浆容量扩张，有效循环血量迅速增加，心输出量、动脉血压上升，并能改善微循环。临床上按4 ml/kg输入7.5%氯化钠溶液，血浆容量可扩充20%，有400～800 ml组织间液和细胞内液进入血管内，并能持续30 min。不足之处在于单用高渗氯化钠液扩窖作用维持时间短，且剂量过大时引起组织脱水。不良反应有低血钾、凝血机制障碍、损伤输液静脉、惊厥等。

　　3.1.2.人工胶体液：胶体输入量一般勿超过1500～2 000 ml，用量过大可使组织液过度丢失，且可发生出血倾向(右旋糖酐40)，常因血管通活性增加而引起组织水肿。

　　3.1.3.输血以及血小板和凝血因子：失血性休克所丧失的主要成分是血液，在输血的同时应考虑凝血因子和血小板的变化。

　　3.1.3.1.输血：由于国内血源紧张，多数情况下对失血性休克的患者只能输注少浆血(红细胞悬液)，目前临床上共识的输血指征为血红蛋白≤70g/L，血细胞比容≥0.3时才能完成红细胞的携氧功能。对于有括动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死的风险者，缸红蛋白应保持在一较高水平。无活动性出血的患者每输注2 u(400 ml)的红细胞悬液。血红蛋白约上升10g/L，血细胞比容约升高3%。

　　3.1.3.2.血小板：若血小板计数≤50×10^9/L，可考虑输注血小板，对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善和达到止血效果。

　　3.1.3.3.补充凝血因子：对于凝血机制障碍的患者如血液病、肝硬化等应根据具体情况使用冷沉淀、凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆等，以提高血循环中凝血因子、纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。

　　3.2.关于输液量：低血容量休克时，毛细血营开放，血管间隙加大，因而需要的液体输入量，常比丢失量更多。在临床实际操作中，补充血容量需考虑失血量、扩张血管内容积、丢失的功能性细胞外液。一般补液量应为丢失量的2～3倍，丢失量增加时，补液量可达丢失量的5～8倍。

　　3.3.补液速度：原则是先快后慢。第1个半小时输入平衡液1 000～2 000 ml，胶体500ml，如血压不回升可输全血400～800ml，或按4 ml/kg输入7.5%盐水。密切监测患者的心率、血雎、CVP、呼吸、尿量等，若收缩压≥12 kPa(90 mmHg)，脉压差>4 kPa(30 mmHg)，CVP达0.5～1 kPa(5～10cmH2O)，尿量：>30ml/h，肢体渐变温暖，神志清晰，表明补液量已接近丢失液体量，可根据病情适当调整输液的速度和量。

　　3.4.活动性出血时的补液原则：存在话动性出血时，主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5：1，不主张用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。高渗盐液增加有效血容量、升高血压是以组织问液和细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。不主张早期用全血及胶体溶液是为了防止一些小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙。引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利，葡萄糖液使交感神经系统强烈必奋，血糖水平不低时可不给。

　　3.5.容量负荷试验：临床工作中，常遇到低血压、心率快、周围组织灌注不足的患者，分不清楚到底是心功能不全还是血容量不足或休克状态，此时可进行容量负荷试验。经典的容量负荷试验包括：

　　3.5.1.10 min内快速输注50～200 ml生理盐水，观察心率、血压、周围灌注和尿量的变化，注意肺部罗音、哮鸣音的变化。

　　3.5.2.如有条件测量CVP和(或)PCWP，则可在快速输注生理盐水前后测量其变化，有助于鉴别。

　　4.血管活性药物：失血失液性休克的患者有效循环血量均不足，患者经紧急处理和扩容治疗后，如周围循环状况仍未能改善，血压仍不稳定时，才考虑应用血管活性药物。

　　5.其他：纠正酸中毒，防止心功能不全、肾功能衰竭等在液体复苏时需同步进行。

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