绝经期及激素替代治疗的治疗

　　治疗：

　　经过近60年的临床实践，激素替代治疗(horrmone replacement therapy，HRT)提高了绝经后妇女的生活质量，使冠心病及骨质疏橙、骨折大大减少，在用雌激素的同时加用孕激素，还降低了子宫内膜癌的发病率。怎样科学地应用HRT，是获利而减少并发症的关键。

　　1.HRT适应证：建议凡有雌激素缺乏相关症状的妇女均采取雌激素治疗，倡导用性激素防治骨质疏松和心血管疾病，并长期地治疗。

　　1.1.卵巢切除术后的绝经期前妇女或性腺发育不良者：雌激素短期治疗可减轻潮热等血管舒缩症状，长期治疗可防治心血管疾病、骨质疏松和性器官萎缩。

　　1.2.围绝经期功能失调性子宫出血：排除其他妇科原因后，功能失调性子宫出血可用孕激素或避孕药治疗。FSH水平低于20U/L妇女出现的潮热多为精神因素引起的，围绝经期妇女的骨丢失只是微量的。

　　1.3.绝经早期：进行雌、孕激素长期治疗，并要定期随访。能否长期坚持激素治疗取决于妇女自己的认识及重视程度，医生的引导也起举足轻重的柞用。

　　1.4.绝经晚期：老年妇女也应接受雌、孕激素治疗，局部应用或口服低剂量性激素可改善生殖道萎缩症状及预防骨折。可同时补充钙和维生素D。

　　2.HRT绝时禁忌证：雌激素依赖性恶性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、原因不明的阴道出血、新近患心绞痛、心肌梗死、脑血管病、血栓病、严重肝肾病、胆汁淤积性疾病、脑膜瘤、卵巢癌、黑色素瘤等恶性肿瘤。

　　3.HRT相对禁忌证：乳腺增生、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、严重缺血性心脏病、高血压、高脂血症、镰形细胞贫血、红斑狼疮、视网膜疾病、慢性肝病、胆囊病、胆结石、胰腺病、糖尿病、甲亢、癫痢、偏头痛、耳硬化症、卟啉症、结缔组织病、严重静脉曲张、哮喘、支气管扩张等。

　　4.药物种类和用法：近10年来HRT在我国进展较迅速.国产和进口的药物种类繁多，已有几十种制剂，包括单一的和复合型的性激素制剂。现将比较常用的制剂介绍如下。

　　4.1.种类

　　4.1.1.雌激素：依据雌激素生化结构和来源分为三类。

　　天然甾体类雌激素制剂：雌二醇，戊酸雌二醇、结合雌激素、雌三醇、雌酮。

　　半合成雌激素：如炔雌醇、炔雌醇三甲醚等。

　　合成雌激素：尼尔雌醇、己烯雌酚、双烯雌酚等，后2种制剂因出现恶心等不良反应，故在发达国家已较少用于激素替代治疗。

　　4.1.2.孕激素：孕酮及17α-羟基孕酮衍生物和19-去甲基睾酮衍生物。

　　4.1.3.雌、孕、雄激素等复方药物：甲基异炔诺酮、克龄蒙、倍美盈、诺康律等。

　　4.2.用法

　　4.2.1.口服制剂及用量

　　结合雌激素(conjugated estrogens，CE，商品名为倍美力，premarin)：系从孕马尿中提取的天然雌激素，含有硫酸雌酮钠、硫酸马烯雌酮钠、硫酸17α-雌二醇钠、硫酸马萘雌酮钠、硫酸17β-雌二醇钠等10种雌激素成分。每片含0.3mg或0.625mg。每天服0.3～0.625mg或隔日服0.3mg。

　　戊酸雌二醇(estradiol valerate，E2V)：商品名有补佳乐、协坤等，为天然雌激素，每天服用1～2mg，饭后服，每月服药21d停药7d。

　　乙炔雌二醇简称炔雌醇(ethinyl estradiol，EE)：2.5～25/μg/d。由于在肝内代谢缓慢，肝内浓度较高，增强了肝脏首关效应，有学者提出不宜用于HRT。

　　雌三醇(estriol)：0.25～2mg/d，晚饭后服用。

　　乙炔雌三醇环戊醚(尼尔雌醇、维尼安，CEE)：每2周1～2mg或每月5mg。

　　己烯雌酚(diethyl stilbestrol，DES)。0.125～0.25mg/d。有时出现恶心等胃肠道不良反应，而且已有多种其他雌激素制剂可供选用，故已很少应用。绝经后服用DES是否会致成年人的阴道癌，尚未见报道，有些学者认为发展中国家仍可使用价格便宜的DES。

　　安其坦胶囊(utrogestan)：每粒含天然微粉化黄体酮：100mg，每天服100～200mg。

　　甲孕酮(醋酸甲孕酮，medroxyprogesterone ace-tate，provera，MPA)：商品名为安宫黄体酮，每片2mg，2～10mg/d。

　　醋酸环丙孕酮(cyproterone acetate，CPA)：1mg/d。

　　地屈孕酮(dydrogesterone)：10～20mg/d。

　　醋酸甲地孕酮(megeatrol acetate，亦称妇宁片)、氯地孕酮(chiorrnadlnone acetate):1～2mg/d。

　　炔诺酮(norethisterone)：商品名为妇康片(norlutin),每片0.625mg,0.35~1mg/d。

　　醋炔诺酮(norutate)：1mg/d。

　　18-甲炔诺酮(norgestrd)：250μg/d。

　　左旋18-甲炔诺酮(levonorgestrel);30～70μg/d。

　　甲基异炔诺酮(利维爱，livial，fibolone)：每片含7-甲基异炔诺酮2.5mg，具有雌激素、孕激素和弱的雄激素活性的仿性腺甾体激素，服1.25～2.5mg/d。

　　克龄蒙(climen)每盒21片。前11片每片含戊酸雌二醇2mg;后10片每片含戊酸雌二醇2mg和醋酸环丙孕酮1mg。每天服1片，每月服药21d，停药7d。

　　倍美盈(premelle cycle)前14片每片含结合雌激素0.625mg，后14片每片含结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮5mg，每天服1片，连服28d。

　　诺康律(trisequens)每盒28片，前12片每片含雌二醇2mg，中间10片每片含雌二醇2mg和醋酸炔诺酮1mg，后6片含雌二醇1mg，每天服1片，连服28d。

　　倍美安(premelle)：一盒28片，每片含结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮2.5mg，每天服1片。

　　诺更宁(kliogest)：一盘28片，每片含17β-雌二醇2mg和醋酸炔诺酮1mg，每天服1片。

　　妇复春胶囊(capsule fufuchun)：每粒含炔雌醇0.625mg，安宫黄体酮0.25mg，钙、维生素(A，D，E)等。每天服1次，每次1～2粒，连续服药3个月为1个疗程，或周期性服药，于月经干净开始服药，连续服用到下次月经来潮。经期停药，3个月1个疗程。

　　盖福润(gevrine):每粒含炔雌醇0.025mg，甲睾酮0.625mg，钙、维生素D等21种成分。每天在晚饭后1h服1～2粒，连服21d，停7d。

　　4.2.2.皮贴治疗

　　爱斯妥凝胶(oestrogel):每支重30g或60g。每克含天然雌二醇0.6mg，每天涂抹于皮肤1次，每次用半个至1个剂量尺，1剂量尺相当于2.5g，即吉雌二醇1.5mg。

　　雌二醇贴膜(estraderm TTS 50)：每贴含雌二醇4mg，每周贴1～2贴，每天释放17β-雌二醇50μg。

　　妇舒宁贴膜(oesclim)：妇舒宁按贴膜含有的雌激素剂量的不同分为5种，即妇舒宁25，37，5，50，75和100。较常用的为妇舒宁25和妇舒宁50°其每贴含17β-雌二醇分别为5mg和10mg，每天释放雌二醇分别为25μg和50μg，每周贴2次，每次贴1片。1个月贴8次。

　　得美素贴片(dermestril):有三种不同的规格，即得美素25，50和100，较常用的为得美素25和得美素50°其每片含雌二醇分别为2mg和4mg，每天释放雌二醇分别为25μg和50μg，每周贴2次，每次贴1片，1个月贴8次。

　　雌二醇控释贴片(周效)：商品名为伊尔(ease)贴片，每片含雌二醇2.5mg，皮肤渗透量平均每日为50μg，每周贴1片，连用3周，停药1周。

　　estracombi贴片：含有雌二醇和醋酸炔诺酮。

　　4.2.3.皮下埋植：皮下埋植雌二醇25～50μg，埋植1次可维持5～12个月。

　　4.2.4.阴道给药

　　倍美力软膏(premarin，vaginal cream)：每支含软膏42.5g，每克含雌激素0.625mg，每日用0.5～2g。

　　雌二醇阴道环(estring)：每天释放雌二醇7.5μg，放置1次可维持3个月。

　　雌二醇片(vagifen)、求偶索栓和雌三醇栓：分别舍雌激素25μg。0.25mg和0.5～2mg。

　　安其坦腔囊：为孕酮胶囊，100mg/d。

　　4.2.5.肌内注射：长效甲孕酮，每3个月注射1次，1次100～150mg。

　　4.2.6.宫腔内给药：左旋18甲基炔诺酮宫内环等。

　　5.HRT的用药方案：HRT的给药方案多种，要尊重病人的意愿，与病人一起商讨决策，下面介绍常用的用药方案。

　　5.1.序贯疗法

　　5.1.1.每日雌激素剂量：结合型雌激素(conjugatedestrogen)0.625mg;或哌嗪雌酮硫酸酯(estropipate)1.25mg;或微粒化雌二醇(micronized estrogens)1.0mg;或剂量相当的其他雌激素。

　　5.1.2.每日孕激素剂量：炔诺酮(norethindrone)0.7mg;或微粒化孕酮(microniaed progesterone)200mg;或醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone ace-rate)5mg;或剂量相当的其他孕激素，1/d，每月持续2周。

　　一个周期结束后可停药1周，也可以连续开始下一个周期。为了减少孕激素的不利作用，并以最小剂量的孕激素预防子宫内膜癌，ettinger 临床研究采用季度用药，为每3十月的前11周单用雌激素，后2周同时用雌、孕激素。持续用药1年后观察内膜呈退化、萎缩、内膜动脉壁菲薄，经孕激素诱发撤退性出血，内膜增生过长率为1.5%。

　　5.2.联合法

　　5.2.1.每日雌激素剂量：结合型雌激素(conjugated estrogen)0.625mg;或哌嗪雌酮硫酸酯(estropipate)1.25mg;或微粒化雌二醇(micronized estrogens)1.0mg;或剂量相当的其他雌激素。

　　5.2.2.每日孕激素剂量：炔诺酮(norethindrone)0.35mg;或微粒化孕酮(micronized progesterone)100mg;或醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone ace-tate)2.5mg;或剂量相当的其他孕激素。长期激素治疗可增加乳腺癌危险性，而附加孕酮可有效预防子宫内膜癌。传统的序惯疗法常有撤退性出血，而连续法大大降低了出血的发生，此为连续法的显著优点。

　　用药时每天应固定时间用药，用药时间的长短依病情而定。治疗更年期综合征、老年性阴道炎等，当临床症状减轻或消失即可减量或停止用药，防治骨质疏松症、冠心病则需用药5～10年或是终身用药，用药期间出现新的疾病或有不良反应时，可随时停药。