糖尿病与慢性胰腺炎的治疗

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　　【治疗】

　　l.非手术治疗：

　　1.1.病因治疗：包括戒酒，避免或慎用对胰腺炎发病有关的药物如氢氯噻嗪、呋塞米、柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮质激素、吲哚美辛、甲基多巴等。使用抗生素治疗感染，特别是伴有胆道感染时。控制高脂血症，应用降脂药。

　　1.2.止痛：有多种措施。

　　1.2.1.止痛药：抗胆碱能制剂具有解痉止痛和抑制胰腺分泌的作用。适于在急性发作时使用。如阿托品、山茛菪碱等。

　　1.2.2.戒酒：可减少急性发作，防止胰腺外分泌进一步恶化，而且可使50%病人疼痛减轻。

　　1.2.3.抑制分泌：应用质子泵抑制药及H2受体阻滞药，使十二指肠内pH增至4.5或以上。胰酶：正常人在空腹时，胰腺基础分泌液中的胰蛋白酶使CCK-释放肽在十二指肠内变性，使CCK在十二指肠内的释放量恒定的低水平状态。在慢性胰腺炎时胰酶的胰蛋白酶排泌降低，无足够的胰蛋白酶使CCK释放肽变性而使之增高，导致CCK释放增多刺激胰腺引起疼痛。口服胰酶片常可使30%患者疼痛减轻。

　　1.2.4.抑制胰腺分泌，降低胰内压力：加贝酯(甲磺酸加贝酯，gabexate mesilate)l00mg加入林格液250～500ml中静脉滴注，速度控制在1mg/(kg·h)左右，最快不超过2.5mg/(kg·h)。开始剂量为300mg/d，症状缓解后改为l00mg/d。本药具有抗凝血纤溶酶与因子X的作用，对血管内凝血有治疗作用并能阻止中性粒细胞弹力纤维酶高度分解蛋白的作用以减少合并症。善宁(善得定Sandostatin)：对胰内外分泌均有抑制作用，还可降低蛋白酶、胃泌素、胰液和胆汁分泌，致使胰内压降低。常用量首次静脉注射100μg，剂量600～800μg/d，持续静脉滴注。人工合成14肽生长抑素——施他宁(stilamin)也用于胰腺炎的治疗，250μg静脉注射，然后250μg/h持续静脉滴注。

　　1.2.5.普鲁卡因静脉滴注：普鲁卡因300mg加入300ml液体中静脉滴注，常可镇痛。

　　1.2.6.解除梗阻：胆总管明显狭窄者放支架，有胰石时可在内镜下Oddi括约肌切开取石。

　　1.2.7.椎旁交感神经阻滞：在十二肋骨下缘，沿椎旁刺至椎体前沿，以l%普鲁卡因对交感神经胸6～10进行封闭。

　　1.2.8.硬膜外麻醉。

　　1.2.9.抗氧化剂治疗。

　　1.3.胰腺外分泌不足的治疗：有5方面措施。

　　1.3.1.饮食：限制饮食摄入，高蛋白饮食，避免高纤维素摄入。有报道经鼻导管注入8肽胆囊收缩素(CCK-octapeptide)3周，胰酶分泌功能可获明显改善。

　　1.3.2.口服胰酶制剂(替代治疗)：可用多酶片，餐间每次1～2g，餐后3～5g，用量可达20g/d，viokase或cotazym，4～12g/d，分餐服用。

　　1.3.3.胃酸抑制药：具有止痛、增强胰酶制剂的疗效。常用质子泵抑制，如奥美拉唑、雷贝拉唑等。20mg，2/d，持续应用7～l0d，把胃液pH提高到5～6h，对胰酶可有保护作用。防止胰酶被胃酸破坏。

　　1.3.4.补充维生素(A，D，K，E)，尤其是脂肪泻病人更应及早补充。

　　1.3.5.脂肪泻治疗：每餐经病人服胰酶制剂，至少保证餐后十二指肠内有2.4万～3万U脂肪酶。目前已用于临床的胰酶制剂有pancreatin cotazyme-s，viokase，combizyme(康彼身)、dages(达吉)及creon(得每通)等多种，其中以creon应用最广。creon是肠溶胰酶超微微粒胶囊。肠溶包衣能防止胰酶在胃酸中失活，在十二指肠具有消化脂肪和蛋白酶作用，每次服1～3粒，进餐时与食物同服。如果疗效不好，可加大胰酶用量，饮食改为少吃多餐，亦可加用H2受体拮抗药或质子泵抑制药提高胃内pH，加强胰酶作用。如仍不能耐受摄入脂肪，则需用中链三酰甘油制剂静脉滴注，每次40g。此外还须寻找有无其他夹杂病存在，如肠道细菌过度生长综合征、小肠疾病等，给予相应治疗。胰酶的不良反应有口腔病、肛周刺激、腹部不适、高尿酸血症、变态反应等。

　　2.手术治疗：

　　.2.1.适应证：①顽固性疼痛;②不能排除胰腺癌;③存在合并症有胰腺假性囊肿、胆管梗阻、胃肠道梗阻、门脉高压及脾功能亢进、消化道出血、胰性腹水等。

　　2.2.手术方式：有胰管内引流术、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术。

　　2.3.术后并发症：①术中并发症有出血、胆总管损伤;②早期术后并发症有胰瘘、脓肿;③晚期术后并发症有胆总管梗阻、假性囊肿。

　　3.并发症治疗：

　　3.1.胰腺假性囊肿：85%病人需手术治疗，包括囊肿摘除术、囊肿引流术、胰腺切除术。因6周内手术死亡率高达60%，因此，多数学者主张确诊后至少观察7周，早期可用活血化瘀中药(膈下逐瘀汤)加减治疗30～70d，无效时3个月内手术治疗。

　　3.2.胰腺囊肿：应及时手术，以切开外引流术为主，同时给予抗生素和胃肠外营养。

　　3.3.胰性腹水和胸水：①内科治疗包括禁食、鼻胃管抽吸、胃肠外营养。应用阿托品和生长抑素以减少胰液分泌。腹水多时给予放腹水。内科治疗2～3周无效应行手术治疗。②手术治疗：无假性囊肿胰管泄漏者可与Roux-en-Y空肠襻吻合;胰腺远端小囊肿漏可行胰尾切除;囊肿大，可行囊肿-胃吻合。

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