幽门螺杆菌感染的治疗

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　　1.幽门螺杆菌感染的治疗概要：

　　幽门螺杆菌感染治疗首先需确定适应证。多种抗生素，抑酸剂和铋剂均用于幽门螺杆菌感染的治疗。实施幽门螺杆菌根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案。根除失败的主要原因及补救措施。

　　2.幽门螺杆菌感染的详细治疗：

　　治疗方案

　　2.1.治疗的适应证

　　幽门螺杆菌感染了世界上超过一半的人群，但最终出现相关胃肠道疾病的只有其中一小部分，考虑到治疗药物的不良反应，滥用抗生素可能引起的细菌耐药以及经济效益比率，因此幽门螺杆菌感染的治疗首先需确定适应证。关于幽门螺杆菌根除治疗的适应证，国内外都有大致相似的共识意见。我崮最新的共识意见对幽门螺杆菌感染按如下3个等级处理：

　　2.1.1.必须治疗

　　包括：

　　2.1.1.1.消化性溃疡(不论溃疡活动或静止、有无并发症，均需根除治疗)

　　2.1.1.2.胃炎伴明显黏膜异常者(指合并糜烂，中一重度萎缩，中一重度肠化生，轻-中度不典型增生);

　　2.1.1.3.低度恶性MALT淋巴瘤}

　　2.1.1.4.早期胃癌术后。

　　2.1.2.支持进行治疗

　　包括：

　　2.1.2.1.计划长期使用非甾体抗炎药者;

　　2.1.2.2.部分功能性消化不良;

　　2.1.2.3.部分胃食管反流病;

　　2.1.2.4.有胃癌家族史。需要指出的是尽管在新的共识意见中已将FD、GERD及NSAIDS使用者列入幽门螺杆菌感染治疗适应证，但对这三类患者到底是否应给予幽门螺杆菌根除治疗，至今国内外仍然存在争议。

　　2.1.3.不明确是否需要治疗

　　包括：

　　2.1.3.1.个人强烈要求治疗者;

　　2.1.3.2.胃肠道外疾病。

　　2.2.常用治疗幽门螺杆菌感染的药物

　　多种抗生素，抑酸剂和铋剂均用于幽门螺杆菌感染的治疗。现将常用的抗幽门螺杆菌药物介绍如下：

　　2.2.1.抗生素

　　2.2.1.1.阿莫西林(amoxicillin，A)

　　为β-内酰胺类杀菌性抗生素。在酸性环境中较稳定，但抗菌活性明显降低，当胃内pH升至7.0时杀菌活性明显增强。药物不良反应主要为胃肠道不适如恶心、呕吐和腹泻等，其次为皮疹。幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药比较少见。

　　2.2.1.2.克拉霉素(clarithrornycin，C)

　　为抑菌性大环内酯类抗生素。在胃酸中较稳定，但抗菌活性也会降低。根除治疗方案中凡加用克拉霉素者可使根除率提高10%以上。该药有恶心、腹泻、腹痛或消化不良等不良反应。现发现对本药的原发性耐药约10%左右，继发耐药率则可高达40%。

　　2.2.1.3.甲硝唑(metrorfidazole，M)

　　为硝基咪唑类药物。在胃酸性环境下可维持高稳定性和高活性。甲硝唑的不良反应有口腔异味、恶心、腹痛、头痛、一过性白细胞降低和神经毒性反应等。随着临床广泛应用，对甲硝唑耐药的幽门螺杆菌株大量出现，部分地区已高达80%～90%。

　　2.2.1.4.四环素(tetracycline，T)

　　属广谱抗生素，抗幽门螺杆菌效果较好。在补救治疗措施中，四环素是常被选用的抗生素之一。但近年对四环素耐药的幽门螺杆菌株也已经开始出现。

　　2.2.1.5.呋哺唑酮(furazolidone，F)

　　属硝基呋哺类广谱抗生素，已确认其对幽门螺杆菌有抗菌作用，且不易产生耐药性。长期用药可致末梢神经炎。

　　2.2.1.6.其他抗生素

　　在目前幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑等常用抗生素耐药率越来越高的情况下，其他抗生素如新一代大环内酯类抗生素阿齐霉素(azithromv—cin)、新一代喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星等也开始试用于幽门螺杆菌感染的治疗。

　　2.2.2.抑酸剂

　　包括传统的组胺H2受体拮抗剂(如雷尼替丁、法莫替丁等)和新型的质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PP1)(如奥美拉唑、雷贝拉唑等)。质子泵抑制剂通过抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤的关键酶H十-K十-ATP酶，发挥强大的抑制胃酸分泌的作用。抑酸剂本身并无杀灭幽门螺杆菌的作用，在根除幽门螺杆菌的治疗方案中主要与抗生察合用，以产生协同作用，提高根除率。其作用机制可能为：

　　2.2.2.1.提高胃内pH，增加某些抗生素的抗菌活性;

　　2.2.2.2.胃内pH提高后影响幽门螺杆菌定植。

　　2.2.3.铋剂

　　铋剂(如果胶铋，枸椽酸铋钾等)在保护胃黏膜的同时有明显抑制幽门螺杆菌的作用，且不受胃内pH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用，治疗幽门螺杆菌感染，有一种新型的铋剂称为雷尼替丁枸椽酸铋是雷尼替丁与枸椽酸铋在特定条件下反应生成的新的络合物，它兼有铋剂和H2受体拮抗剂的生物活性。

　　2.3.常用治疗方案

　　由于大多数抗生素在胃内低pH值环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，因此幽门螺杆菌不易根除。迄今尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前幽门螺杆菌的根除推荐以抑酸剂或/和铋剂为基础加上两种抗生素的联合治疗方案。实施幽门螺杆菌根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案。一个理想的治疗方案应该满足如下条件;

　　2.3.1.根除率一90%;

　　2.3.2.溃疡愈合迅速，症状消失快;

　　2.3.3.患者依从性好;

　　2.3.4.不产生耐药性;

　　2.3.5.疗程短，治疗简便;

　　2.3.6.价格便宜。实际上，目前任何一个治疗方案都很难同时达到以上标准。

　　我国2003年的共识意见推荐根除幽门螺杆菌的线治疗方案是抑酸剂或铋剂+两种抗生素，疗程7天。其中抗生素主要包括阿莫西林(A)、克拉霉素(c)、甲硝唑(M)、四环素(T)及呋哺唑酮(F)等，而PPI或RBC+A+c的方案被推荐为优选的治疗方案，例如用奥美拉唑20 mg或RBC400 mg+阿莫西林lg+克拉霉素0.5g，2次/天，共7天。以H2受体拮抗剂替代PPI的治疗方案根除率可能会有所降低。一线治疗失败的患者，进入二线治疗。二线治疗方案主要包括PPI+铋剂+两种抗生素的四联疗法，疗程7～14天。二线治疗中的抗生素建议主要采用M、T和F等。PPI+铋剂+M+T的方案被推荐为二线治疗的优选方案，例如用奥美拉唑20 mg+枸椽酸铋钾240 mg+甲硝唑0.4g+四环素0.75g，2次/天，共7～14天。

　　2.4.根除失败的主要原因及补救措施

　　2.4.1.临床上即便选择最有效的治疗方案也会有10%～20%的失败率。对于治疗失败后的患者再次进行治疗称为补救治疗或者二线治疗。幽门螺杆菌根除治疗失败的原因有多方面，包括：

　　2.4.1.1.细菌本身的因素，如产生耐药性、不同菌株的毒力因子不同、不同基因型菌株的混合感染等;

　　2.4.1.2.宿主因素，如宿主的年龄、性别、基因型和免疫状态，宿主对治疗的依从性等;

　　2.4.1.3.医源性因素，包括不规范根除治疗或没有严格按照根除治疗适应症进行治疗。其中细菌对抗生素产生耐药性和患者的依从性差是导致根除失败的两大最重要原因。流行病学资料显示幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药非常普遍，在我国已高达50%～100%;对克拉霉素的耐药也在逐年增加，日前约为10%～40%左右;但对阿莫西林耐药率尚低。

　　2.4.2.避免根除治疗失败以及失败后的补救措施包括：

　　2.4.2.1.严格掌握幽门螺杆根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案;

　　2.4.2.2.联合用药，避免使用单一抗生素;

　　2.4.2.3.加强对医生幽门螺杆菌治疗知识的普及与更新;

　　2.4.2.4.提高患者依从性。告知患者治疗的重要性，选择副作用较小的药物治疗，降低治疗费用，均有利于提高患者的依从性。

　　2.4.2.5.对根除治疗失败的患者.有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用幽门螺杆菌已耐药的抗生素;

　　2.4.2.6.对一线治疗失败者，改用补救疗法时，在甲硝唑耐药高发地区尽量避免使用甲硝唑，应改用其他药物，如呋喃唑酮、四环素等;

　　2.4.2.7.寻找新的不易产生耐药的抗生素及研究幽门螺杆菌疫苗

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