老年人心肌疾病的治疗

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　　1.预防：

　　1.1.一级预防(原发性预防)

　　开展防治动脉粥样硬化的宣传教育，采取综合性防治措施。

　　1.1.1.防治高血脂症：

　　1.1.1.1.饮食治疗：老年人应多食胆固醇含量少的食物，少食含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品。对于高三酰甘油血症、血清高密度脂蛋白胆固醇过低及肥胖者，还应限制甜食和适当控制主食，控制总热量摄入，减轻体重。

　　1.1.1.2.改善隹活方式：改善生活方式主要是加强体育锻炼，老年人要选取较适宜的运动方式。并戒烟、戒酒。

　　1.1.1.3.药物治疗：经上述措施血脂控制不满意的老年患者，即无冠心病危险因子TC>6.24mmol/L、LDL-C>4.16mmol/L，或有冠心病危险因子TC>5.72mmol/L、LDL-C>3.64mmol/L者，均应进行药物干预治疗。常用的调脂药物有他汀类和贝特类。由于调脂药物均有一定不良反应，对于老年患者应慎重，宜小剂量开始，定期观察疗效及不良反应。

　　1.1.2.冠心病其他危险因子的控制;包括高血压、糖尿病和肥胖等，应适当增加运动和减轻体重。

　　1.2.二级预防

　　确诊为冠心病或动脉粥样硬化者的预防。

　　1.2.1.小剂量阿司匹林(50～100mg/d)：长期服用可明显降低再梗死率和总死亡率。

　　1.2.2.合理使用β受体阻滞剂能明显降低老年心肌梗死患者死亡率。合并有病窦综合征，房室传导阻滞以及严重心功能不全和严重阻塞性肺疾病的老年患者则应慎用。

　　1.2.3.调脂治疗：TC>5.20mmol/L.LDL-C>3.13mmol/L需调脂治疗。

　　1.2.4.其他应预防的因素：

　　1.2.4.1.过度兴奋激动与劳累。

　　1.2.4.2.寒冷刺激，老年人应避免晨起锻炼，尤其是冬天。应改变运动时间和运动方式，避免和减少心脏意外发生。

　　1.2.4.3.避免暴饮暴食和饱餐，尤其是大量脂肪餐和大量饮酒。

　　1.2.4.4.治疗并发症：如心功能不全。

　　2.治疗：原则保护维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大。及时抢救降低死亡率。

　　2.1.一般治疗

　　心电、血压和呼吸监测5～7天以及时发现抢救室颤先兆和室颤、心搏骤停等严重心律失常。间断(持续)吸氧。一般第1周内卧床，可逐渐在床上作四肢的活动。第2周逐步离床站立和床边缓步走动。第3～4周逐步至室外慢步走动。有严重并发症。高龄或体弱的老年患者，卧床时间宜适当延长。饮食以少量多餐、清淡易消化为宜。保持排便通畅，避免用力排便。

　　2.2.解除疼痛

　　早期有效镇痛十分重要。有效方法为吗啡3mg皮下注射，亦可小剂量静脉注射，必要时可每隔5分钟后再注射1次。低血压、心动过缓、高龄及有严重肺疾患病史者慎用，呼吸小于12次/分钟者禁用。此外。应持续用硝酸甘油静脉滴注。

　　2.3.溶栓治疗

　　应早开始溶栓使闭塞的冠状动脉再通，心肌再灌注。

　　2.3.1.指征：

　　2.3.1.1.持续性胸痛：超过半小时，古服硝酸甘油症状不缓解者。

　　2.3.1.2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导联>0.2mV。

　　2.3.1.3.发病≤6小时者。对于发病6～12小时者，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

　　2.3.1.4.年龄≤70岁。>70岁者，应根据梗死范围，一般状态，因人而异慎重选择。

　　2.3.2.禁忌证：

　　2.3.2.1.两周内曾行手术或严重外伤者以及有活动性出血者(胃肠道溃疡、咯血等)。

　　2.3.2.2.高血压病患者经治疗后于溶栓前血压仍≥24.0/14.7kPa(180/llOmmHg)者。

　　2.3.2.3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。

　　2.3.2.4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中史者。

　　2.3.2.5.有出血性视网膜病史者。

　　2.3.2.6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7)严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

　　2.3.3.方法：

　　2.3.3.1.溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间。并即刻口服阿司匹林0.15-0.3g，以后每日1次，3～5天后改为50～150mg/d，长期服用。

　　2.3.3.2.溶栓药物：尿激酶150万～200万u溶于100ml 5%葡萄糖液中30分钟滴完。静脉给药法或冠脉插管注射法。同时皮下注射肝素7500U每12小时1次，或低分子肝素皮下注射2次/天，持续3～5天。另一类为纤维蛋白选择性溶栓剂，包括rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)和ro-UK(单链前尿激酶)。在国内使用不多。rt-PA 8mg静脉推注，然后42mg于90分钟内静脉滴注。

　　2.3.3.3.溶栓后观察：严密观察患者症状体征，连续心电图变化及血清心肌酶学检测，用肝素者需监测凝血时间。溶栓并发症主要有出血、再灌注性心律失常和一过性低血压及过敏反应等。

　　2.4.心律失常治疗

　　心肌梗死早期即使是偶发室性早搏也极易转变为室颤。在室性早搏渐多或出现室性心动过速，应立即用利多乍因50～100mg静脉注射，每5～10分钟可重复1次至早搏消失，继以静脉滴注维持。对于发生心室颤动患者，尽快采用非同步直流电除颤。对于缓慢性心律失常可用阿托品静脉滴注，严重患者可用人工心脏起搏器做临时保护。

　　2.5.休克的处理

　　2.5.1.补充血容量：急性心肌梗死过程中大汗、呕吐、周围血管舒张等，均可导致血容量不足，应适当补足血容量。

　　2.5.2.升压药的使用：补充血容量后血压仍过低，可适当使用升压药，如多巴胺10～30mg加入5%葡萄糖液100mg中静脉滴注。

　　2.5.3.血管扩张剂的应用：经上述处理血压仍不升，且疑有周围血管收缩状态者，可静脉滴注适量的硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。

　　2.6.心力衰竭的治疗

　　老年患者急性心肌梗死发生急性左心衰竭较多见，应高度重视，～旦确定尽早处理，洋地黄类药物应慎用，尤其在心肌梗死发生后24小时内，必须使用时剂量要减半。右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

　　2.7.扩血管药物

　　2.7.1.硝酸甘油：急性心肌梗死患者早期静脉滴注硝酸甘油。可能缩小梗死面积，尤其对于合并充血性心力衰竭或肺水肿时。但低血压，休克者应慎用。

　　2.7.2.β受体阻滞剂：心肌梗死初几小时内应用可减轻心肌损伤和死亡率，继续使用则能减少冉梗死率和(或)死亡率。使用β受体阻滞剂适应证为：窦性心动过速、高血压、快速心律失常.如快速房颤以及血清心肌酶再次升高提示有梗死延展等。禁忌证为：心率<60次/分钟、收缩压<13.3kPa(100mmHg)、左心功能不全、房室传导阻滞、严重慢性阻塞性肺部疾病。对于血流动力学不稳定的老年患者，尤其是有下壁心肌梗死者，早期使用应慎重。

　　.7.3.钙拮抗剂：适用于梗死后心绞痛发作考虑与冠脉痉挛有关，以及PCI术后预防冠状动脉痉挛，不作为急性心肌梗死的常规用药。

　　8.其他：包括并发症的处理。

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