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小儿支气管哮喘的治疗

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　　1.小儿支气管哮喘的治疗概要：

　　小儿支气管哮喘治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。吸入治疗是目前治疗哮喘较好的方法。糖皮质激素是最有效的抗炎药物。病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素。

　　2.小儿支气管哮喘的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。

　　2.1.1.发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘;

　　2.1.2.缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。

　　2.2.治疗目标

　　2.2.1.尽可能控制、消除哮喘症状(包括夜间症状);

　　2.2.2.使哮喘发作次数减少，甚至不发作;

　　2.2.3.肺功能正常或接近正常;

　　2.2.4.能参加正常活动，包括体育锻练;

　　2.2.5.β2激动剂用量最少，乃至不用;

　　2.2.6.所用药物副作用减至最少，乃至没有;

　　2.2.7.预防发展为不可逆性气道阻塞。

　　治疗哮喘发作，首先对哮喘的严重程度进行判断，年幼儿童较成人及青年人更容易出现高碳酸血症(肺换气不足)。

　　2.3.阶梯治疗方案任何年龄患儿治疗方案的确定，均要根据平时病情轻重程度而定，由适合于初始病情严重程度的那一级开始，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。每1～3个月审核一次治疗方案，若哮喘控制3个月以上时，可逐步降级治疗。若未能控制，要立即升级治疗，但首先应审核患儿用药技术、是否遵循用药方案、如何避免变应原和其他触发因素等。此即支气管哮喘的阶梯治疗方案。

　　2.4.吸入治疗是目前治疗哮喘较好的方法，吸入药物以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应较轻，故应大力提倡。

　　2.4.1.<2岁：用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入药物;也可采用有活瓣的面罩储雾罐(spacer)及压力式定量气雾装置(metered dose inhaler，MD1)。

　　2.4.2.2～5岁：除应用雾化溶液吸入外，亦可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入MDI。

　　2.4.3.5～7岁：除上法外，亦可用旋碟式吸入器(diskhaler)、涡流式吸入器(tuberhaler)或旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。

　　2.4.4.>7岁：已能使用MDI，也可用干粉剂或有活瓣的储雾罐吸入MDI。

　　2.5.哮喘常用药物

　　2.5.1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的抗炎药物。常用的有3种：二丙酸倍氯米松(BDP)(必可酮)，布地奈德(BUD)(普米克)，丙酸氟替卡松(FP)(辅舒酮)。

　　吸入用药：具有较强的呼吸道局部抗炎作用，用于哮喘发作的预防：通常需要连续、规则吸入1周后方能奏效，因此在哮喘急性发作时应与吸入β2激动剂或茶碱类合用。轻、中度以上的哮喘需长期吸入糖皮质激素治疗，安全剂量为每日200～400μg，年长儿可短期用至每日600～800μg。局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或上呼吸道不适，吸药时加用储雾罐、吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。

　　口服用药：急性发作病情较重的患儿应早期口服糖皮质激素，以防病情恶化。使用半衰期短的糖皮质激素，可用泼尼松(prednisone)1～7日，每日1～2mg/kg，一般不超过每日30mg，分2～3次服用。

　　静脉用药：严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～l0mg/kg;或甲泼尼龙(甲基强的松龙)每次1～2mg/kg.每日2～3次，但注射后4～6小时才能起效，因此应尽早用药并同时给予支气管舒张剂。极严重病例需在短期内(3～5日)使用较大剂量糖皮质激素，较好应用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。

　　2.5.2.肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠(disodium cromoglycate)是一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质。吸入用药用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩及季节性哮喘发作。MDI每次5～l0mg，每日3～4次。

　　2.5.3.白三烯受体拮抗剂：是新一代非糖皮质激素类抗炎药物。适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不宜用于哮喘发作期的解痉治疗。

　　2.5.4.|β2激动剂：可舒张气道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质的释放。

　　吸入用药：短效β2激动剂，如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)，通过气雾剂或干粉剂吸入，5～10分钟即可见效，维持4～6小时。多用于治疗哮喘急性发作或预防运动性哮喘，应按需使用。若需增加每天使用短效β2激动剂的次数、剂量才能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目增加次数。过量使用可引起危及生命的心律失常，甚至猝死。新一代长效β2激动剂salmeterol和formoterol.吸入后药物作用持续8～12个小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。急性发作息儿因呼吸困难不能有效使用MDI或干粉剂时，可用溶液以氧气或空气压缩泵为动力，雾化吸入给药。

　　口服用药：口服短效β2激动剂，在服药后15～30分钟起效。其缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。

　　2.5.5.茶碱：茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用，此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，还具有抗炎和免疫调节作用，为常用平喘药物。

　　几服用药：常用的有氨茶碱和控释型茶碱。用控释型茶碱昼夜血药浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素、抗胆碱药合用具有协同作用。但需慎与口服β2激动剂联合应用，因易诱发心律失常，如欲两药合用应适当减少剂量。

　　静脉用药：用于哮喘急性发作。24小时内未用过氨茶碱者，首次剂量3～5mg/kg加入5%萄萄糖溶液30ml中，20～30分钟内静脉滴注。重症病例继以0.6～0. 9mg/( kg.h)维持;如不维持给药，每6小时可重复给原量一次。<2岁或6小时内用过氨茶碱者，首次剂量应减半。务须注意血液中药物浓度不能过高，滴注速度不能太快，以免引起不良反应，用输液泵可确保安全。

　　茶碱的不良反应包括恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降，重者可抽搐乃至突然死亡。有效安全的血药浓度应保持在5～15μg/ml，若>20μg/ml，则不良反应明显增多。

　　2.5.6.抗胆碱药：吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较β2激动剂弱，起效也较缓慢，可与β2激动剂联合吸入。

　　2.5.7.特异性免疫治疗：在无法避免接触变应原或药物治疗无效时，可考虑针对变应原进行特异性免疫治疗。如用花粉或尘螨提取物作脱敏治疗。

　　2.5.8.免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。

　　2.5.9.中药：急性发作期要辨证施治。缓解期用健脾、补肾等扶正。

　　2.6.缓解期的处理

　　病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。

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