非火器性颅脑开放伤的治疗

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　　首先做创口止血、包扎、纠正休克，患者入院后有外出血时，应采取临时性止血措施，同时检查病人的周身情况，有无其他部位严重合并伤，是否存在休克或处于潜在休克。当病人出现休克或处于休克前期时，最重要的是先采取恢复血压的有力措施，加快输液、输血，不必顾虑因此加重脑水肿的问题，当生命体征趋于平稳时，才适于进行脑部清创。

　　鉴于头皮、颅骨和脑均已开放，为预防感染，应尽早施行清创术，排除挫碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮创口，将开放伤变为闭合伤，然后再依靠必要的非手术治疗措施，使病人渡过手术后再出血、脑水肿及感染“三关”。能否在6～8h内施行清创术，取决于病人就诊时间的早迟，故有早期清创、次期及晚期处理之分：

　　1.早期清创术：由于颅脑开放伤的特殊性，早期清创缝合的时限可以延长到48h，如无明显污染，在强有力的抗菌药物控制下，可延长到伤后72h。病人若有休克，应首先加以纠正。手术前常规投给广谱抗生素及破伤风抗毒血清，作好备血工作。一般宜在气管插管复合麻醉下手术，麻醉应平稳，避免呛咳，保持良好气体交换，以免脑组织膨出。

　　清洁冲洗创面：先以灭菌干纱布轻轻填压在创口上，对嵌入颅内的异物、毛发等暂勿触动，然后用灭菌生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布继续冲洗，用水量不少于1000ml，注意勿直接将冲洗液注入颅内。随后按常规消毒、铺巾，开始清创手术。

　　清创操作应由外至内、由浅入深，首先行头皮清创并适当延长切口，以增加暴露，并应照顾到缝合时不致增加张力。然后逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，继而于颅骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。若是在静脉窦附近，必须作好突发出血的应急准备，以防不测。硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除创内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织，但于重要功能区应采取审慎态度。对非功能区则以尽量彻底为好，可以减轻术后脑水肿及感染的机会。术毕，妥善止血，创内尽量不用吸收性明胶海绵(明胶海绵)。创腔置引流管，特别是与脑室相通者，作为术后引流和给药途径，经头皮刺孔引出颅外。硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复，将开放性脑损伤转为闭合性，经清创手术，脑水肿仍严重者，则不宜缝合硬脑膜，而需进行减压术，避免发生脑疝。皮下置橡皮引流24～48h。颅骨缺损留待伤口愈合3月后，择期修补。

　　2.次期清创术：指伤后4～6天的开放性颅脑损伤，常因就诊较晚或因早期清创不彻底，创面已有感染迹象，或有脑脊液外溢。此时不宜进行过多的外科性处理，应作创面细菌培养及药敏试验。同时清洁创面改善引流条件，并用过氧化氢清洗伤口，摘除表浅异物。根据创口具体情况放置引流条或用盐水纱布、油纱布更换敷料。创口过大时可以于清洁创面之后松松全层缝合创口两端以缩小创面，但必须保证创口引流通畅。待创面分泌物减少、肉芽生长良好，局部细菌培养连续3次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，留置引流2～3天，处理得当创口常能如期愈合。

　　3.晚期处理：颅脑开放伤已逾1周以上，感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑蕈形成。此时应保持创口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力，选用敏感的抗菌药物控制感染。同时，创面采用弱消毒剂冲洗、高渗湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。若病人伴有颅内高压明显脑膨出，则须及时行CT扫描检查，查明原因，再给予相应处理。

　　颅骨缺损一般在伤口愈合后3～4个月进行修补为宜，感染伤口修补颅骨至少在愈合半年后进行。

　　颅面伤所致开放性脑损伤，常涉及颌面、鼻旁窦，眼部及脑组织。清创术的要求：

　　3.1.作好脑部清创与脑脊液漏的修补处理;

　　3.2.清除可能引起的创伤感染因素;

　　3.3.兼顾功能与整容的目的。

　　手术时要先扩大额部伤口或采用冠状切口，翻开额部皮瓣，完成脑部清创与硬膜修补术，然后对鼻旁窦作根治性处理。最后处理眼部及颌面伤。

　　脑挫裂伤、脑水肿及感染的综合治疗同闭合性颅脑外伤。

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