子宫内膜异位症的病因

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　　子宫内膜异位症病因概要：

　　子宫内膜异位症的病因主要分为3大方面：病因，包括内在性子宫内膜异位症、间质性子宫内膜异位症和外在性子宫内膜异位症;发病机制未完全阐明;病理，基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。

　　子宫内膜异位症详细解析：

　　病因：

　　一、内在性子宫内膜异位症内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月胎儿头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部分，往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤。切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构，但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织。病灶中间有软化区，偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔。镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同，其周围由内膜间质所包绕。异位内膜随月经周期而改变，但分泌期改变不明显，表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小。当受孕时，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，已如上述。

　　二、间质性子宫内膜异位症为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性橡皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系，并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血;向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜异位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还能发生。由于这种特点，有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤。

　　三、外在性子宫内膜异位症内膜侵犯子宫以外的组织(包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜)或器官，常累及多个器官或组织。

　　卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80%，其次为子宫直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿部位，子宫颈后壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述输卵管、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。

　　子宫直肠窝处异位子宫内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊，包埋在粘连严重的纤维组织中，镜检可见典型的子宫内膜。该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节。或穿透阴道后穹窿粘膜，形成蓝紫色乳头状肿块，经期可出现许多小出血点。如直肠前壁受累，则可发生经期大便疼痛，有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环，与癌瘤极为相似，肠道受侵约占内膜异位症10%左右。病变常位于浆膜及肌层，很少粘膜受侵而发生溃疡。偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻，并可发生刺激症状，如间歇性腹泻，月经期更加重。

　　发病机制：

　　其机制尚未完全阐明，主要有下列学说：

　　(一)子宫内膜种植学说

　　即内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植在卵巢和临近的盆腔腹膜，并在该处生长、蔓延。已证实人类经血中含有活的子宫内膜细胞，经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，医源性子宫内膜种植可致异位症。临床上典型病例是剖宫产后腹壁疤痕异位症。反复多次的子宫腔手术操作、初潮早、绝经晚及频发月经也是其高危因素。

　　(二)免疫学说

　　多数妇女发生经血倒流入腹腔，但仅少数发生内膜异位症，所以目前认为此病发生与免疫功能异常有关，内膜异位症病人抗子宫内膜抗体可呈阳性。在子宫内异位症患者，虽然腹腔内巨噬细胞数日增多，但其吞噬、清除“异物”功能降低。患者的血液、腹腔液中NK细胞活性也降低，免疫监视作用减弱，不能有效地清除异位的内膜。

　　(三)体腔上皮化生学说

　　原始体腔上皮有高度分化的潜能，那些来源于体腔上皮的组织如卵巢、腹膜等在反复炎症、激素或经血等的刺激后，可向子宫内膜组织衍化，形成子宫内膜异位症。

　　(四)良性转移学说

　　远离盆腔的子宫内膜异位症可能是通过淋巴和血液播散的，目前认为内膜的间质细胞和腺体可以像恶性肿瘤那样先侵入淋巴管和静脉再向远处转移。

　　(五)遗传学说

　　一级亲属患异位症，其发病风险比无家族史者高7倍。雌、孕激素受体基因多态性及染色体不稳定可能与发病有关。

　　目前尚无一种学说可以完全解释异位症的发生，各学说可相互补充解释不同部位的内膜异位症的发病机制。

　　病理：

　　子宫内膜异位症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。病变部位、程度不同，其局部表现有所差异。

　　(一)大体病理

　　1.卵巢异位症

　　卵巢是最容易被异位内膜侵犯的器宫，80%患者病变累及一侧，约50%累及双侧。卵巢的异位内膜病灶分为微小病变型和典型病变型两种。微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色等斑点、小囊，直径只有数毫米，常破裂致卵巢与周围组织粘连;典型病变型又称囊肿型，异位内膜侵犯卵巢皮质，并在其内生长，随卵巢激素变化而周期性出血，形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，又称卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，直径多在5cm左右，大者可至10-20cm，表面呈灰蓝色，常与子宫后方、阔韧带后叶及盆侧壁粘连、固定，活动度差。手术剥离时粘连局部极易破裂流出“巧克力样液体”。这种粘连是卵巢子宫内膜异位症囊肿的临床特征之一。

　　2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症最多见，轻者局部有散在紫色斑点状出血，骶韧带增粗或结节样变。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失，重者累及直肠阴道隔，在隔内形成肿块，但罕有穿破阴道或直肠黏膜者。

　　3.盆腔腹膜异位症病灶为多发性，典型的病灶呈紫色、蓝色或黑色结节;不典型病灶可有多种外观：红色火焰样、息肉样、白色透明病变、卵巢周围粘连、黄棕腹膜斑等。环形腹膜缺损或称腹膜袋也是异位内膜的一种病理形态。

　　4.输卵管及宫颈异位症异位内膜累及输卵管及宫颈者少见，偶有输卵管浆膜层被累及，可见紫蓝色斑点，输卵管常与周围组织粘连，但管腔多通畅。宫颈异位内膜病灶，浅表者在宫颈表面见暗红色或紫色颗粒，经期略增大;深部病灶，在宫颈剖面见点状紫蓝色或含陈旧血液的小囊腔。

　　5.其他部位异位症阑尾、膀胱、直肠的异位病灶呈紫蓝色、红色或棕色的小点状或片状病损，穿透脏器黏膜层者少见，会阴及腹壁疤痕处异位病灶因反复的周期性出血致局部纤维组织增生形成圆形结节，剖面多为纤维组织，偶可见典型的紫蓝色或陈旧性出血灶。

　　(二)镜检

　　典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素、出血4种成分。早期病灶一般可见到上述典型病理改变。异位内膜反复出血可使典型组织结构被破坏，出现临床表现极典型而病理组织学特征极少的现象。在镜下见到少量内膜间质细胞即可确诊。异位子宫内膜组织随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但大多与异位子宫内膜不同步，而且同一病灶的不同部位、间质细胞和腺上皮细胞等对激素的反应也有很大差异。

　　子宫内膜异位症恶变少见，其病理诊断标准为：①在同一卵巢中，内膜异位与癌并存;②必须见到从良性到恶性的证据，所见到的癌必须是腺癌;③除外转移性恶性肿瘤。

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