败血症的症状

　　败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹、累及大关节的关节痛、轻度的肝脾大，重者可有神志改变、心肌炎、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、呼吸窘迫综合征等。各种不同致病菌所引起的败血症有其不同的临床特点。

　　1.败血症的主要临床表现：

　　1.1.败血症的常见症状

　　1.1.1.原发感染灶的临床表现。

　　1.1.2.毒血症症状起病大多急骤，常有寒战与高热，发热多为弛张型或间歇型，少数可呈稽留热或不规则热、双峰热，可伴不规则寒战，可有出汗，但出汗后症状不见缓解。伴全身不适、头痛、肌关节酸痛、软弱无力，不思饮食，脉率与呼吸均加速。少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。

　　1.1.3.严重者有神志改变，如狂躁，谵妄，昏迷。

　　1.1.4.迁徙性病灶的临床表现。乃由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。多见于化脓球菌(尤其是金葡菌)、厌氧菌等所致的败血症。常见者有皮下脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎等。在金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌、产碱杆菌等败血症病例可并发急性或亚急性感染性心内膜炎，伴有心脏扩大、心力衰竭和血管栓塞症状。因急性心内膜炎可侵犯三常瓣膜，初起可无病理性杂音。

　　1.2.败血症的常见体征

　　1.2.1.皮疹 以瘀点为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数常不多。亦可有荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等，以球菌感染多见。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。

　　1.2.2.关节疼痛、红肿、活动受限。多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，少数有关节腔积液、积脓。

　　1.2.3.肝脾肿大。一般仅轻度肿大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝肿大可显著、伴明显压痛。并可出现黄疸。

　　1.2.4.呼吸、心率增快，脉数。

　　1.2.5.甚则出现感染性休克面色苍白，四肢厥冷，虚汗，发绀，皮肤花纹，血压下降或测不出，脉微或摸不到。

　　1.2.6.原发感染灶、迁徙性病灶的体征，如感染局部红、肿、热、痛等。

　　2.不同致病菌败血症的临床特点：

　　2.1.金葡菌败血症

　　多见于男性青年。病前一般情况大多良好。原发炎性病灶以皮肤疖痈等为多见，从口腔粘膜和呼吸道入侵者多数为免疫功能低下的院内感染。临床表现较典型，急起发病，寒战高热，半数以上患者体温在39～4l℃问，双峰热少见。皮疹常为多形性，见于1，6～1，4的病例，以瘀点为多，脓疱疹虽较少见，但其出现有助于诊断。关节症状较明显，见于约20%的患者，大多累及大关节，有红肿痛。但化脓性关节炎少见。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，约半数患者病程中出现迁徙性损害。常见多发性肺部浸润(约20%)，甚至可形成脓肿;其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8%，由于可侵犯正常心瓣膜，故病理性杂音不及亚急性心内膜炎者多;如发热不退，有进行性贫血，反复出现皮肤瘀点，有内脏血管栓塞，血培养持续阳性等应考虑为心内膜炎，须进一步作超声心动图检查以明确诊断。感染性休克较少见。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力，易在较大医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术后患者和老年人中发生，其发生率激增，病死率亦较高。

　　2.2.表葡菌败血症

　　多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。

　　2.3.肠球菌败血症

　　肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。其发病率近30年来有所升高，在我国医院内感染的败血症中可占10%左右，在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎、骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。

　　2.4.革兰阴性杆菌败血症

　　不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症中少见，值得重视。大肠埃希菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓。少数患者可有体温不升，皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球菌败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的铜绿假单胞菌败血症临床表现则较凶险，皮疹可呈向心性坏死。约40%革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常、心力衰竭、黄疸、肝功能衰竭、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征与DIC等。

　　2.5.厌氧菌败血症

　　致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，压疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有：

　　2.5.1.黄疸发生率高达10%一40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝及产气荚膜杆菌的α毒素致溶血作用有关;

　　2.5.2.局部病灶分泌物具特殊腐败臭味;

　　2.5.3.易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此病灶在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见;

　　2.5.4.在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙件病灶中有气体形成。厌氧菌常与需氧菌一起导致复数菌败血症，预后凶险。

　　2.6.真菌败血症

　　一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性患者，或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史。因此患本病的患者几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病症所掩盖，不易早期明确诊断。因此，当上述患者在应用足量适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，则病原即可明确。病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。

　　3.特殊类型的败血症：

　　3.1.新生儿败血症

　　多由母亲产道感染，吸入感染羊水，脐带或皮肤等感染而入侵。主要病原菌为大肠埃希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌等。主要临床表现为食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎靡、呼吸困难、黄疸、惊厥等，仅部分患儿有发热。由于新生儿血脑屏障功能尚不健全，因此25%～30%的患儿可并发中枢神经系统感染。

　　3.2.老年人败血症

　　致病菌以革兰阴性杆菌为多见，肺部感染后发生败血症者较青年为多。由褥疮入侵者不少，致病菌多数为金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等。易并发心内膜炎。

　　3.3.烧伤后败血症

　　是大面积深度烧伤后的常见并发症，占烧伤残废原因的半数以上。可为单细菌或多数细菌的混合感染，偶亦可由真菌所致。一般早期多为单一细菌，晚期多为混合感染。多发生于烧伤后2周内，最早发生于第2日，创面肉芽形成后发生的机会较少。常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和大肠埃希菌。临床表现较一般败血症为重，可有过高热(达42℃以上)，也可呈低温(36℃以下)，多为弛张热。在发生败血症后，原有烧伤后心动过速更显著，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓肠亦为常见症状，可伴神志改变，创面可短时变坏，色泽污暗，坏死组织及分泌物增多、易出血。

　　3.4.医院内感染败血症

　　近年来发病数明显增多，可占败血症总数的30%～60%，绝大多数有严重基础疾病，如血液病、肿瘤、慢性肝病、肝硬化、糖尿病、结缔组织病等。部分为医源性感染，如继发于免疫抑制药物的应用、气管切开、导尿、静脉输液、透析疗法等诊治措施。常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌、金葡菌、表葡菌、铜绿假单胞菌等。由于病人基础健康情况差、免疫缺陷、感染常严重;又因医院内感染致病菌耐药情况多严重，治疗效果常差。

　　输液引起的败血症常与液体污染及留置导管有关。一船输液污染以肺炎克雷伯杆菌和聚团肠杆菌为多见，高营养液中以真菌易于生长，全血污染则多为耐药的大肠埃希菌或铜绿假单胞菌，病情十分严重。输血小板污染机会亦多。与留置导管有关的败血症多通过下列途径，即导管插入处的蜂窝组织炎，感染性血栓性静脉炎，导管内细菌寄致。