大肠癌的诊断

　　大肠癌检查

　　1.粪便隐血检查：粪便隐血试验对大肠癌的诊断虽尢特异性，但方法简便易行，可作为普查筛检或早期诊断的线索。一般用愈创木脂或联苯胺化学法;应用抗人血红蛋白抗体免疫法作隐血试验，不受食物中动物血或铁剂等药物干扰，减少假阳性结果。

　　2.血、尿常规：大肠癌患者由于长期慢性出血及肿瘤生长消耗体内营养引起病人贫血，特别是右半结肠癌更易引起贫血。因此，应常规检查血常规，了解贫血状况。大肠癌患者应常规检查尿常规以了解肾功能。此外，大肠癌患者伴发糖尿病的比率高于普通人群，应注意尿糖的情况。

　　3.结肠镜检查：是大肠癌确诊的较好方法。通过结肠镜能直接观察全结肠的肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤部位、大小及浸润范围，取活检可获确诊。一般采用中、长型结肠镜进行详细检查，因为结肠癌可以表现为多发性，或者伴有有癌变危险的腺瘤性息肉。60cm纤维结肠镜方便安全，多用于普查，因约2，3大肠癌在直肠、乙状结肠。

　　4.大肠癌的x线钡剂灌肠：较好采用气钡双重造影，可发现充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜皱襞破坏等征象，显示癌的部位和范围。对结畅镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者，钡剂灌肠检查对肠镜未及肠段尤为重要。钡剂灌肠对肿瘤定位较肠镜准确，但对小的病变较易漏诊，故两种检查方法有互补作用。

　　5.CT：主要用于了解火肠癌肠外浸润及转移情况，有助于进行临床病理分期，以制定治疗方案，对术后随访亦有价值。近年超声结肠镜应用，可观察大肠癌在肠壁浸润深度及周围淋巴结转移情况，对术前癌的分期颇有帮助。

　　5.1.超声显像：

　　——经腹壁检测大肠肿瘤的要点

　　大肠肿瘤梋肠壁环形增厚型、肠壁局限性增厚型、草伞型和乳头型4种超声影像特征。

　　超声所证实的肠壁增厚并非恶性病变的特异征象。因此必须结合临床表现鉴别炎性增生、肠壁水肿和肠套叠(显示靶形及“双环状”)。

　　——经直肠检测

　　直肠腔内超声检测能清楚显示肠壁5层结构。除提供肿瘤大小、形态及与肛门距离外，尚可判断肿瘤浸润深度及周围受侵情况。此法方便迅速，无侵袭性。

　　5.2.CT及MRI检查：CT及MRI检查主要适合于了解肿瘤对肠管外浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移，可为术前分期及术后复查提供依据。CT、MRI对诊断直肠癌术后局部复发有一定的价值。

　　5.3.纤维结肠镜检查：可达到回盲部，并可观察到全部结肠，可以在直视下钳取可疑病变或收集冲洗或擦刷下来的脱落细胞进行检查。可使检查准确率达80～90%。

　　6.血清癌胚抗原：对大肠癌的诊断不具有特异性，但定量动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。大肠癌经手术将癌完全切除后，血清CEA逐渐下降，如有复发可再度升高。有人根据大肠癌与癌前病变的结肠分泌粘液可出现T-抗原表达这一特征，提出了直肠粘液T-抗原试验，方法简便，可作为筛检大肠癌的一种方法。

　　7.细胞学及病理学检查：纤维肠镜活检可发现癌细胞;手术标本病理检查可证实。

　　8.病理分类：

　　8.1.组织类型

　　——腺上皮癌

　　乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构，发生率为0.8%～18.2%。

　　管状腺癌：肿瘤组织形成腺管状结构，发生率为66.9%～82.1%。此型又可分为三级，①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。

　　粘液腺癌：癌细胞分泌大量粘液并形成“粘液糊”。

　　印戒细胞癌：肿瘤由印戒细胞构成，无腺管状结构。

　　未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。

　　腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

　　——鳞状细胞癌癌中以鳞状细胞为主。

　　——类癌起源于神经脊来源的神经内分泌细胞，也可由腺上皮衍化而来。

　　8.2.病理分型——肉眼大体类型

　　——早期癌

　　息肉隆起型(I型)又可分为有蒂型(Is)或广基型，多为粘膜内癌。

　　扁平型：多为粘膜内癌。

　　扁平隆起型(Ⅱa)大体呈分币状。此型多累及粘膜下层。

　　扁平隆起溃疡型(Ⅱa+Ⅱc)大体如小盘状，此型累及粘膜下层。

　　——中晚期大肠癌

　　隆起型：呈球形或半球形向腔内生长，表现有多数小溃疡，易出血。

　　溃疡型：初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶性，表面易出血、感染。

　　浸润型：癌组织主要沿肠壁浸润生长。有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。

　　8.3.临床分期

　　TNM国际分期(UICC，1997)

　　T——原发肿瘤

　　Tx 原发肿瘤不能确定

　　T0 在切除标本中未发现原发肿瘤

　　Tis 原位癌

　　T1 癌灶侵犯至粘膜下层

　　T2 癌灶侵犯肌层

　　T3 穿透肌层进入浆膜下.进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围之内

　　T4 穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官

　　在无浆膜结直肠处：如远端2/3直肠，左或右结肠的后面。T3;穿透肌层;T4侵犯其他器官(阴道、前列腺、输尿管、肾)

　　N——区域淋巴结

　　Nx 区域淋巴结转移不能确定(例如仅行肿瘤局部切除)

　　No 无区域性淋巴结转移

　　N1 有1～3个淋巴结转移

　　N2 4个或4个以上淋巴结转移

　　N3 沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移

　　M——远处转移

　　Mx: 远处转移不能确定

　　Mo 无远处转移

　　M1 有远处转移

　　Dukes分期

　　Dukes A期：癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

　　Dukes B期：癌瘤已穿出深肌层，并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，尚能完整切除，但无淋巴结转移。

　　Dukes C期：癌瘤伴有淋巴结转移。又分为：

　　Cl期 癌瘤伴有邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结);

　　C2期 癌瘤伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。

　　Dukes D期：癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。

　　9.大肠癌的诊断：对有症状者，根据病史、体征、X线和内镜检查，可作出诊断，但重要的是作出早期诊断。因此，对中年或中年以上近期出现原因不明的便血、腹痛、排便习惯改变者，应进行直肠指检及内窥镜、X线检查。

　　10.大肠癌的鉴别诊断：

　　10.1.痔：直肠癌常被误为痔.一般内痔多为无痛性出血，色鲜不与大便相混，而肠癌患者的便血常伴有粘液和直肠刺激症状，直肠指检和乙状结肠镜检可资鉴别。

　　10.2.阿米巴肠炎：当病变演变成慢性期，溃疡基底部肉芽组织增生及周围纤维增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易被误诊为癌肿，此时须作活检。

　　10.3.肠结核：发病年龄较轻，既往多有其他器官结核史，好发于回盲部。但增生性肠结核，由于大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁变厚、变硬，易与盲肠癌混淆，须作病理活检才能明确诊断，X线钡餐检查，可发现病灶处的激惹现象或跳跃现象，对诊断有帮助。

　　10.4.局限性肠炎：好发于青年，常见有腹痛、腹泻、发热、消瘦、贫血、食欲减退、恶心、呕吐、腹块及瘘管形成等症状和体征，经X线钡餐和纤维结肠镜可以鉴别。

　　10.5.慢性菌痢：患者可表现腹痛、腹泻、少有脓血便，轻度里急后重，经大便培养，钡餐灌肠及内窥镜检查，不难作出论断。

　　10.6.溃疡性结肠炎：症状颇似慢性菌痢，但有反复发作史，大便培养阴性，乙状结肠镜检可见粘膜呈颗粒状改变，血管纹理消失，伴红斑状充血以及椭圆形小溃疡，其表面常覆以黄白色渗出物，严重者有大的不规则溃疡。

　　10.7.阑尾炎、结肠crohn病：右下腹痛、腹部包块时需与阑尾炎、阑尾脓肿、crohn病等鉴别;左半结肠及直肠癌需与阿米巴肉芽肿、血吸虫肉芽肿鉴别;女性患者结肠癌性肿块还应与卵巢肿瘤鉴别。

　　10.8. 肠梗阻：大肠癌肿生长到一定体积时可发生肠梗阻，尤其好发干乙状结肠转弯处和回肓瓣等狭窄部位，常伴有鲜血便和排便习惯改变。确诊依据x线、肠镜检查加活检。

　　10.9.血吸虫病： 血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状。

　　10.10.肠易激综合征：腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现：但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

　　10.11.其他：如花柳性淋巴肉芽肿，直肠子宫内膜异位症，结肠憩室炎等，可借助症状、体征、X线检查和纤维肠镜检查以资鉴别。