口腔癌的诊断

　　诊断检查：诊断要求得出定位、定性与范围的判断：a.原发灶的解剖分区及其组织起源;b.原发灶是否为肿瘤。若属肿瘤，为良性还是恶性;c.病变局限于原解剖部位，抑已扩散到附近解剖部位，局限于口腔抑已转移至区域淋巴结，是否已有远处转移。

　　1.症状与体征：

　　1.1.疼痛：早期口腔鳞癌一般无痛或仅有感觉异常或轻微触痛，伴发肿块溃疡时始发生较明显的疼痛，但疼痛程度不如炎症剧烈。因此当病人主诉疼痛，特别是牙龈痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬结、肿块与溃疡。若疼痛局部有上述体征，应高度怀疑该处有癌症。口腔癌中舌癌与牙龈癌早期主诉疼痛者较多。若疼痛部位与口腔肿块溃疡的部位不符，则需要考虑肿瘤有向其他部位扩散的可能。牙痛可因牙龈癌引起，亦可因颊黏膜癌、硬腭癌、口底癌或舌癌扩展侵犯牙龈或舌神经所致。耳痛、咽痛可以是口咽癌的症状，亦可以是舌体癌侵犯舌根或颊、硬腭、牙龈，或侧口底癌向后侵犯咽侧壁而引起。除这种向临近解剖区浸润引起的疼痛外，有些口腔癌还可以沿神经扩散，主要沿三叉神经各分支扩散引起颌面部疼痛与麻木，如上唇或下唇麻木、疼痛。口腔鳞癌发生这类情况者少见，而硬腭腺样囊性癌则较多见。即硬腭腺样囊性癌沿腭大神经的行程从腭大神经孔沿翼腭管进入翼腭窝到达上颌神经。然后癌组织顺行可侵入眶下神经管引起上唇麻木，有些癌组织甚至还逆行经圆孔侵入半月神经节，然后再沿三叉神经的下颌神经和/或眼神经分支顺行扩散引起相应的神经症状。

　　1.2.斑块：口腔鳞癌位于浅表时可呈浅表浸润的斑块，此时不作活组织检查难与白斑或增生性红斑相鉴别。虽然白斑癌变者很少，但当白斑由均质型变为不均质型，表面出现不平整、颗粒状或溃疡、或斑，块变厚出现硬结时，要高度怀疑癌变。吸烟是引起白斑的主要原因，局部刺激如尖牙、牙残根及不良修复体的刺激亦可引起白斑。这些白斑好发于舌缘，口底及颊黏膜后侧。所谓白斑癌变很少是指这些部位的白斑;但若白班发生在白斑少见区如舌背或白斑发生在无吸烟史或无局部刺激的病例时，则需警惕癌变。口腔黏膜上出现鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床及病理上不能诊断为其他疾病时，应高度警惕此种红斑很可能已为早期鳞癌。这种红斑边界清楚，范围固定;即使其表面光滑、不高出黏膜面，但作活检常可显示为原位癌;红斑基底上夹杂白色斑点或边缘不规则、表面稍高起呈桑椹状或颗粒肉芽状的红斑，在病理切片中绝大部位均表现为原位癌或早期浸润癌。嘲黑斑多见于唇部及牙龈黏膜，当出现黑色加深、增厚、结节或溃疡时应考虑恶变。腭部发生黑斑极少见，故一旦腭部出现黑斑应首先考虑恶性黑素瘤。

　　1.3.溃疡：口腔鳞癌常发生溃疡，典型的表现为质硬、边缘隆起不规则、基底呈凹凸不平的浸润肿块，溃疡面波及整个肿瘤区。有时需与一般溃疡相区别：

　　1.3.1.创伤性溃疡：此溃疡常发生于舌侧缘，与溃疡相对应处总有尖牙、牙残根或不规则的牙修复体，说明溃疡是由上述刺激物引起。溃疡质软，基底软无硬结。消除上述刺激物1~2周后溃疡即可自愈。

　　1.3.2.结核性溃疡：几乎均为继发性，大多为开放性肺结核直接蔓延的结果，常发生于软腭、颊黏膜及舌背，溃疡较癌性溃疡浅，溃疡基底软无侵润硬结，抗结核治疗有效。

　　1.4.肿块

　　口腔鳞癌起源于口腔黏膜上皮，其肿块是由鳞形上皮增殖而成。无论向口腔内溃破形成溃疡或向深部浸润，其形成的肿块均较浅表，其黏膜上总可见到癌组织病变。口腔腺上皮肿瘤起源于口腔黏膜下腺体，主要是小唾液腺，因此这些肿瘤位于黏膜下，位置较口腔鳞癌深，其表面黏膜完整，色泽正常。因肿瘤增大黏膜受压或活检后可引起黏膜破损溃疡，但这些破损溃疡范围局限，且覆盖肿瘤的大部分黏膜仍属正常。此外与鳞癌病人相比较，患唾液腺癌的病人一般稍年轻，病程较长，半数以上病程超过1年，而口腔鳞癌病程半数以上不到半年。肿块位于硬腭黏膜下时更应想到唾液腺肿瘤。硬腭唾液腺肿瘤中良性比恶性多，而硬腭唾液腺癌的发病率接近于硬腭鳞癌。腺上皮肿瘤还可发生于颊、舌根、口底黏膜下，这些部位的唾液腺肿瘤则是恶性多于良性。非上皮来源的各种肉瘤亦可发生于口腔黏膜下，其比例少但种类多，在鉴别诊断时需考虑在内。这些肉瘤发病年龄均较早，初期不向周围浸润，黏膜完整，但生长速度较快，体积较大，直径大于5cm以上者多见。其中淋巴肉瘤常呈多发性。

　　一旦临床确定肿块来自口腔癌即应进一步判断其侵犯范围与深度。凡伴有咽痛、耳痛、鼻塞、鼻出血、张口困难、舌运动受限以及三叉神经支配区域疼痛、麻木等感觉异常时，均应考虑肿瘤可能已侵犯至口咽、上颌窦、鼻腔、舌外肌、咀嚼间隙以及下颌骨，从而结合口腔癌所在部位选用适当的影象学检查来进一步推断。

　　2.影像学诊断：

　　放射性核素检查除能提供舌甲状腺、口腔癌骨转移信息外，在诊断口腔癌本身中尚少见应用。超声波检查在口腔癌中亦少见应用。X钱平片及断层摄影在口腔癌侵犯上、下颌骨及鼻腔副鼻窦时能提供较多有价值的信息，但对口腔癌的定位信息、肿瘤侵犯范围特别是侵犯原发灶周围软组织的情况尚不能满足临床医生诊断与制定治疗计划时的需要。CT则在相当大的程度上弥补了上述要求，但CT不应作为常规的检查手段，应在取得详尽病史、体检及其他检查材料的基础上有选择地应用。

　　舌的纤维中隔在CT上呈现一个低密度的平面，将舌分为两半。它的移位或消失可提示舌肿瘤属良性或恶性;它的消失若再伴有对侧舌肌的变形与消失，则提示舌癌已侵犯对侧，手术者应考虑行全舌切除。

　　舌内肌位于中央，呈圆球状，无筋膜间隔，肌索呈不规则方向，故在CT中呈现密度不均。舌外肌围于舌内肌两侧及底面，其肌索呈一致方向的排列。在舌骨上CT轴位片上可见颏舌肌紧贴于脂肪密度的舌中隔两侧，其从下颌骨颏结节向后呈带状排列，止于舌内肌;舌骨舌肌及茎突舌肌则呈弓形围于后部舌内肌两侧。舌癌或口底癌病人有舌运动受限时可作舌骨体到硬腭的轴位CT检查，若发现上述舌外肌变形或消失即可进一步证实舌癌侵犯舌外肌的临床判断。

　　口腔癌病人，特别是病灶位于口腔后部者有张口受限，即张口后上、下门齿间距不到4～5cm，伴舌、下唇麻木者宜作CT检查。CT可清晰显示出下颌骨、翼内板、翼外板、翼内肌、翼外肌、颞肌、嚼肌及由它们所形成的各种筋膜间隙。这些结构，特别是翼内肌及翼颌间隙的变形消失常是口腔癌向咀嚼间隙侵犯引起张口困难的直接证据。

　　少数口腔癌可沿神经侵犯，其中以硬腭腺样囊性癌的表现最为突出。硬腭块物虽不大，但已有上唇麻木等上颌神经受侵的症状时，如作CT检查可见翼腭窝扩大、脂肪消失，有时还可见到圆孔扩大、翼板根部破坏。若癌肿沿三叉神经各分支顺行，还可见眶下神经管扩大及眶尖部肿瘤。因此遇有口腔癌病人有三叉神经，特别是第2支上颌神经症状时，应着重于作翼腭窝及其周围的CT检查。有些情况下，筛状结构多的腺样囊性癌在CT中可显示出筛状的低密度区。

　　3.脱落细胞学检查与活组织检查：

　　脱落细胞学检查适用于病变浅表的无症状的癌前病变或病变范围不清的早期鳞癌，适用于筛选检查。然后对阳性及可疑病例再进一步作活检确诊。对一些癌前病变还可进行脱落细胞学随访。此法病人易于接受。但60%的口腔早期鳞癌癌变细胞直接突破基底膜向下浸润而表层上皮正常，脱落细胞学检查常呈阴性结果。

　　对口腔鳞癌的确诊一般采用钳取或切取活检，因其表面黏膜均已溃破或不正常，且位置浅表。应避开坏死、角化组织，在肿瘤与周围正常组织交界处采取组织，使取得的材料既有肿瘤组织亦有正常组织。钳取器械应锋利，以免组织受挤压变形而影响病理诊断。若组织受压变形，应另行取材。对黏膜完整的黏膜下肿块可采用细针吸取细胞学检查。

　　虽然上述活组织检查很少引起肿瘤细胞的扩散与转移，但在治疗耽搁过久的病例中仍可见到局部肿瘤生长加速者。因此活检与临床治疗时间的间隔应越短越好。活检应在有条件接受治疗的医院中进行。

　　4.临床与病理联系：口腔癌的治疗应在取得病理诊断后进行，但活检诊断与临床或术后石腊诊断不符者并不罕见，其原因有：

　　4.1.活检取材不当，未取到病变组织。如对上皮表层细胞正常，癌细胞突破基底膜向下方间质浸润的口腔黏膜早期鳞癌，仅作脱落细胞学检查会引起漏诊。又如对疣状鳞癌行活检时取材过浅则可误诊为鳞形细胞乳头状瘤。

　　4.2.填报活检部位不精确。如黏膜下的组织被误报为口腔黏膜组织，使唾液腺来源的粘液表皮样癌被误诊为鳞形细胞癌，因分化差的粘液表皮样癌粘液成分少或活检材料中粘液成分少，镜检时未被注意到。

　　4.3.病理诊断存在着局限性。如对分化差的细胞有时难以区分是癌抑恶性淋巴瘤还是软组织来源的肉瘤。应联系病史、症状、体征及影象学中得到的信息来考虑，才能减少上述不符。其中临床提供特别是手术中所见的肿瘤解剖部位与组织来源(黏膜、黏膜下、淋巴结、纤维、脂肪、肌肉、神经等)极为重要。