十二指肠静脉曲张的诊断

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　　1.检查：

　　1.1.血象

　　当组织液渗入血管内或补给等渗液体扩充血容量、血液被稀释后才出现贫血的表现，患者常呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞常升高。大出血后，白细胞计数可达1万～2万，出血停止后2～3天才恢复正常。肝硬化门静脉高压患者出血后白细胞计数可不增高，其原因是患者可能存在有脾功能亢进。

　　1.2.氮质血症

　　在出血后的数小时，尿素氮即可增高，一般在24～48小时达高峰。如果尿素氮继续升高，可能是继续出血或者系大出血后，因有效血容量减少，而致肾血流量与肾小球滤过率降低所导致的肾性尿素氮增高。

　　1.3.上消化道造影

　　作为定性诊断困难，造影常表现为息肉样或巨大皱襞样，须与十二指肠溃疡、十二指肠息肉及十二指肠黏膜下肿瘤鉴别。

　　1.4.上消化道内镜检查

　　内镜下十二指肠可见肠壁静脉曲张，呈囊状或结节状隆起，色泽可呈蓝色或与周围黏膜一致，表面可有糜烂，覆有少许灰黄苔或血性物。

　　1.5.腹部CT

　　可确定肝硬化的存在、肝萎缩的程度和腹水的有无。造影CT检查可发现与十二指肠壁相连的异常扩张的血管，出血期可确定造影剂有无从血管外漏。

　　1.6.腹腔血管造影

　　先行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，确定动脉期造影剂无血管外漏，在静脉期见胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉增粗、蛇行或结节状曲张及造影剂流向下腔静脉可以确诊。在出血明显时可见到造影剂漏出血管外。高度怀疑本病时经皮经肝门静脉造影也有价值。进行经胃结肠支的造影可得到有关门静脉的非常鲜明的影像。经通常的腹腔动脉和肠系膜上动脉造影容易获得病因血管影像，而且检查后还可继续进行栓塞术。

　　2.鉴别：由于引起上消化道出血的病因甚多，故需鉴别的疾病亦多，以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。

　　2.1.胃与十二指肠溃疡

　　2.1.1.是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡占上消化道出血病因的10%～15%，而十二指肠溃疡占25%～30%。

　　2.1.2.既往有溃疡病史或有溃疡病出血史，多数患者以冬春季节好发。

　　2.1.3.疼痛多位于上腹部，多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。

　　2.1.4.疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后1/2～1小时疼痛发作，持续1～2小时，至下餐前疼痛逐渐缓解;十二指肠溃疡疼痛多在餐后3～4小时发作(即饥饿时疼痛)，进食后疼痛常消失。

　　2.1.5.服用制酸剂、H2受体拮抗药或质子泵抑制药疼痛可缓解或消失。

　　2.1.6.少数病例可无上腹痛，无反酸、嗳气等症状，而仅以呕血和(或)黑便为首发症状，此种病例占消化性溃疡病例总数的10%～15%。

　　2.1.7.X线钡餐检查，如发现龛影征对诊断有重要帮助。

　　2.1.8.胃镜检查，可在直视下观察溃疡的形态与大小，结合活组织病理检查可确立诊断。

　　2.2.急性胃黏膜病变

　　2.2.1.是引起上消化道出血的重要病因，占上消化道出血病因的20%左右。

　　2.2.2.常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括：①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。②饮酒，尤其是酗酒后。③多种应激状态，如颅脑外伤、急性脑血管疾病、重度烧伤等。④败血症，严重肝、肾功能损害等。

　　2.2.3.常有上腹疼痛或隐痛，反酸、恶心、呕吐等前驱症状，也可以呕血和黑便为首发症状。

　　2.2.4.在出血后的24～48小时内作急诊胃镜检查，如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿，多处有出血糜烂灶时即可确诊。

　　2.3.胃癌

　　2.3.1.是常见的上消化道出血的病因，因胃癌而出血者占出血病例的1%～3%。胃癌多见于40岁以上的男性患者，但近年来30岁以下的青年胃癌也不少见。

　　2.3.2.患者早期常无特异性症状，多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时，患者常有消瘦、贫血，上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。

　　2.3.3.胃癌患者以缓慢、少量出血多见，而表现为大出血者较少见。便隐血试验常呈持续性阳性。

　　2.3.4.晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移，则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结。

　　2.3.5.X线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施，可发现癌肿的大小、形态，癌肿周围胃黏膜的情况等。X线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%～90%。

　　2.3.6.胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等，进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。

　　2.3.7.CT与MRI检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值，但由于检查费用较昂贵，故一般不作为优选的检查方法。

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