新生儿心律失常的诊断

　　1.检查：视引发心律失常的病因不同而不同，应常规检查电解质和酸碱平衡情况;检查甲状腺功能、肾功能情况;检查血沉、抗O和免疫功能。

　　1.1.心电图：是诊断心律失常的主要方法。首先在心电图各导联中找出一个P波比较明显的导联，测量P-P间隔，决定心房率。观察P波的规律、P波的形态是否正常，P-P间隔是否一致，找出形态异常者、过早发生者、过缓者、窦房阻滞或停搏。其次了解QRS波的规律及形态。QRS时间不宽，形态正常，说明激动起源于房室束分支以上，来自窦房结、心房或交接区，统称为室上性;如QRS增宽，形态奇异，则来自房室束分支以下为室性。测量R-R间隔是否相等，找出过早搏动或逸搏。然后分析P波与QRS波的关系，每一个P波之后，是否均跟随QRS波，P-R间期是否固定。通过以上心电图分析确定主要节律，是窦性心律或异位心律。异位心律应了解是主动性抑或被动性，来自心房、交接区或心室。同时注意是否有干扰或传导阻滞等。在分析心电图时尚须注意有无基线不稳等，以免将伪差误认为心律失常。

　　对复杂的心律失常，应选择P波较明显的导联作较长的描记。一般选用Ⅱ或aVF导联同步描记，便于分析P波的规律及形态。如常规心电图导联描记P波均不明显，可加描记S5或CR1导联，以显示P波。前者负极(红色)置于胸骨柄，正极(黄色)置于胸骨右缘第5肋间，将导联选择钮拨至Ⅰ导联位置描记;后者将负极(红色)置于右前臂，正极(黄色)置于胸骨右缘第4肋间，也取Ⅰ导联位置描记(图2)。

　　1.2.24h动态心电图：又称Holter监测，是一种在活动情况下连续24～72h记录心电图的方法，可提高心律失常的检出率。目前已广泛应用于心律失常的诊断及观察药物治疗效果。常规心电图未发现心律失常，如以动态心电图监测24h，可能检出频发期前收缩、阵发性心动过速、间歇出现的传导阻滞等心律失常。动态心电图还可进行定量分析，确定异常心律出现的次数;各种期前收缩的总数及占24h内全部心搏的百分比;出现阵发性心动过速的次数;以及每次持续的心搏数。此外，还可以发现无症状的心律失常;观察自觉症状与心律失常的关系;以及心律失常是否因活动而诱发或于安静中出现。

　　预防先天性心脏病术后心律失常所致的猝死：曾报道大动脉错位术后11例患儿进行动态心电图监测，7例有病态窦房结综合征，及时应用起搏器治疗可预防术后猝死。

　　1.2.1.诊断病态窦房结综合征：通过动态心电图可证实存在严重窦性心动过缓或室上性心动过速，从而避免窦房结功能检查。

　　1.2.2.寻找晕厥原因：心动过缓或心动过速均可引起晕厥，原因不明的晕厥患者经动态心电图检查，发现10%～25%系心律失常引起。

　　1.2.3.评价抗心律失常药的疗效：室性期前收缩自身变异很大，常规心电图不能反映真实情况。一般认为通过24h动态心电图检查，服药后室性期前收缩较用药前减少50%以上为有效，达90%以上为显效。此外尚可指导合理投药时间、剂量等。

　　1.2.4.检查起搏器故障：起搏器发生间歇性功能障碍，需动态心电图监测才能发现。不同年龄健康儿童24h动态心电图监测结果如表1，供参考。

　　1.3.经食管心房调搏检查：食管下端贴近左房，故该方法为间接左房调搏。近年儿科已广泛应用于心脏电生理检查。临床应用于下列情况：

　　1.3.1.评价房室传导功能：可测定文氏阻滞点、2∶1阻滞点、房室功能不应期和有效不应期。

　　1.3.2.检测房室结双径路：正常儿童23.6%存在房室结双径路。

　　1.3.3.检查窦房结功能：可测定窦房结恢复时间，校正窦房结恢复时间及窦房传导时间。儿童正常值分别为(913.3139.7)ms，(247.751.3)ms及(102.518.6)ms。

　　1.3.4.研究室上性心动过速的折返机制：经食管心房调搏可诱发窦房结、房内、房室交接区及房室旁路折返性室上性心动过速。同步描记食管心电图及V1 导联心电图，可分辨P波形态、心房激动顺序，测定RP、PR间期及房室传导曲线，明确室上性心动过速的不同折返机制，并选择有效的药物治疗。

　　1.3.5.对预激综合征可进行以下检查：检出房室旁道，确诊隐性预激综合征;测定旁道不应期，初筛高危患者。儿童旁道不应期220ms者，房颤发生率高时，易致室颤，为高危患者。

　　1.3.6.终止室上性心动过速发作：应用食管心房调搏超速抑制方法。

　　1.3.7.研究药效：研究抗心律失常药的电生理作用，并观察疗效。

　　1.4.希氏束电图及心内电生理检查：系创伤性检查。希氏束电图是房室束激动产生的电位图。采用电极导管经静脉插入右心腔，直接接触房室束，记录其激动电波，即为希氏束电图。

　　1.4.1.各间期的意义：希氏束电图各间期的意义及测定如下：

　　P-A间期：从体表心电图P波的开始时相至希氏束电图A波的高大转折波的起点之间的距离称为P-A间期，反映激动从右房上部至右房下部靠近房室结处的传导时间，正常值为20～40ms。

　　H波：为狭窄的双向或三向波，历时20ms，反映希氏束内传导时间。

　　A-H间期：从A波的高大转折波的起点至H波的起点之间的距离称为A-H间期，反映激动从右心房下部靠近房室结至希氏束的传导时间。正常值为60～140ms。

　　H-V间期：从H波起点至V波或体表心电图QRS波起点之间的距离，称为H-V间期，反映激动自希氏束经房室束分支、浦顷野纤维至心室肌的传导时间，正常值为35～55ms，H-V间期即为希浦系传导时间。

　　1.4.2.希氏束电图用于：

　　确定房室传导阻滞的位置：根据希氏束电图特征将房室传导阻滞的定位诊断分为希氏束以上(主要房室结水平)、希氏束内和希氏束以下三类。

　　判断异位搏动和异位心律的起源。

　　鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导和室性心动过速。

　　1.5.心内电生理检查：采用电极导管插入心腔内记录和(或)刺激心脏不同部位，进行电生理研究。可判断传导阻滞的精确位置和心动过速的发生机制。目前多用于结合心动过速的射频消融治疗与其发生机制的确切诊断。

　　心内电生理检查的适应证为：

　　1.5.1.明确室上性心动过速和室性心动过速的发病机制，了解折返环路、异常旁路或自律病灶，有利于治疗。房室折返及房室结折返型室上性心动过速、折返引起的心房扑动、异位性房性心动过速和特发性室性心动过速均可采用射频消融治愈。

　　1.5.2.评估预激综合征的高危患者：预激综合征旁路前传有效不应期220ms，或发生房颤时，心室率达200次/min以上，可预示猝死或心脏骤停事件。

　　1.5.3.评估猝死或严重心律失常的高危患儿：先心病术后数年发生猝死，多因严重室性心律失常引起。如法洛四联症患儿术后康复良好，血流动力学检查正常，经心内电生理检查可诱发室性心动过速，易发生猝死，应用药物及时治疗。

　　1.5.4.原因不明的晕厥患者：经心内电生理检查，可能提示严重心动过缓或心动过速，从而指导特异治疗。

　　1.5.5.研究抗心律失常药：研究抗心律失常的电生理作用并观察疗效。

　　心内电生理检查虽然相对安全，但实验室应有一切急救药物及设备，包括心肺复苏、电除颤器等，以防不测。

　　2.鉴别：各种类型的心律失常鉴别，详见上述临床表现和辅助检查中所述。

　　阵发性室上性心动过速鉴别诊断如下：

　　2.1.与窦性心动过速鉴别

　　2.1.1.阵发性室上性心动过速心律规整匀齐，每分钟心率的变异1～2次，而窦性心动过速心律多不匀齐。

　　2.1.2.室上性心动过速为异位节律，具有突然发作、突然终止的特点，而窦性心动过速心率变化是逐渐的。

　　2.1.3.室上性心动过速心率更快，一般在230～320次/min。而窦性心动过速一般在220次/min以下。

　　2.1.4.室上性心动过速发作时用刺激迷走神经的方法可突然终止发作，或无效。而对窦性心动过速只能使心率稍减慢。

　　2.2.与室性心动过速鉴别

　　2.2.1.室上性心动过速伴室内差异传导时可类似室性心动过速，但心电图多表现有束支传导阻滞的图形，即在V1导联多为M形，V5导联有深宽S波。

　　2.2.2.室上性心动过速心律规整匀齐，心率快;而室性心动过速速率稍慢，一般为150～180次/min，心室率有轻度不规则。

　　2.2.3.室上性心动过速QRS波前后可有与其相关的P波，也可无P而室性心动过速QRS前后无与其相关的P波，有时可见与其无关的窦性P波及窦性P波夺获心室。

　　2.2.4.发作间隙，室上性心动过速见房性或交界性期前收缩，而室性心动过速见室性期前收缩。