原发性椎管内肿瘤的诊断

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　　1.诊断：颈椎管内原发性肿瘤并不罕见，但是由于肿瘤性质及部位多变，临床表现复杂多样，给诊断带来一定困难，近10年来，新型非离子碘水溶性造影剂的出现，ct和 mri的应用，使椎管内肿瘤部位主要依赖于脊髓造影，ct扫描或mri等辅助检查，尤其是准确地鉴别髓内肿瘤与髓外肿瘤，更要依赖于影像学检查手段，倪斌等报告137例椎管内肿瘤无完全截瘫病例，从起病到诊断明确时间比过去明显缩短，影像学检查手段的进步起了重要作用，但是任何先进的仪器设备不能代替临床常规检查，全面了解病史，神经系统检查定位，对于脊髓肿瘤与脊柱退行性疾病的鉴别，对于影像学检查部位确定与图像信息的解释，都具有重要的指导意义，只有掌握影像学检查的特点，根据实际情况选择运用，并紧密结构临床，才能使脊髓肿瘤的影像学检查更加准确。椎管内肿瘤的诊断应明确以下几个方面的问题：

　　1.1.有无椎管内肿瘤：椎管内肿瘤的早期诊断极为重要，熟悉其早期临床表现，在脊髓未受到严重压迫以前即作出诊断并给以及时的相应的治疗，这样才有较大的可能取得较好的治疗效果，一般椎管内肿瘤基本的临床表现是节段性神经症状和受压平面以下脊髓压迫症状，早期症状中以神经根痛最为常见，其次是运动障碍，如肢体肌肉萎缩，肌力减退等以及感觉障碍，脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据，当怀疑为椎管同肿瘤时，应尽早做奎肯试验及脑脊液检查。

　　高位颈脊髓髓外压迫性疾病的首发症状为指尖麻木，并由一指传多指，从远端向近端发展，此外，还有颈部疼痛伴双上肢远端麻木，继而出现肢体无力及胸或腰部束带感，故对颈肩腰背痛患者应常规进行神经系统检查，并注意步态，如有肢体感觉，运动，反向改变时，应考虑椎管内肿瘤的可能，进行相应的影像学检查。

　　1.2.椎管内肿瘤在髓内还是在髓外：

　　1.2.1.髓内肿瘤：常见临床病理类型为神经胶质瘤(室管膜瘤，星形细胞瘤);神经根痛较少见;其感觉改变以病变节段最明显，并由上向下发展，呈节段型分布，有感觉分离现象;可有下运动神经元症状，肌肉萎缩;锥体束征出现晚且不明显，脊髓半切综合征少见或不明显;椎管梗阻出现较晚或不明显，脑脊液蛋白含量增高不明显，放出脑脊液后症状改善不明显;脊突叩痛少见，脊柱骨质改变较少见。

　　1.2.2.髓外肿瘤：常见临床病理类型为神经纤维瘤，脊膜瘤;神经根痛较常见，且具有定位诊断的价值;感觉改变以下肢远端感觉改变明显，且由下往上发展，无感觉分离现象;锥体束征出现较早且显著，下运动神经元症状不明显，脊髓半切综合征明显多见;椎管硬阻出现较早或明显，脑脊液蛋白明显增高，放出脑脊液后由于髓外肿瘤下移而症状加重;脊突叩痛多见，尤以硬膜外肿瘤明显，脊柱骨质改变较多见。

　　1.2.3.肿瘤所在颈椎节段的定位诊断：脊髓受压平面的定位主要依靠以下几个方面：

　　脊髓受肿瘤压迫部位所支配的区域出现根性疼痛或根性分布的感觉减退。

　　感觉障碍所在的平面在脊髓完全受压期诊断脊髓压迫平面应当没有困难，但是已经太迟了，许多作者指出，神经根痛既是常见的首发症状，又对早期的定位诊断具有重要意义，神经根受压破坏后，造成局部性节段感觉缺失，脊髓丘脑束受压后，由于它在脊髓内呈层状排列，髓外肿瘤早期的感觉缺失平面并不真正指示肿瘤所在节段，如果神经根痛与脊髓丘脑束症状同时存在，而且两者平面不一致时，神经根痛有更肯定的定位价值。

　　肿瘤压迫区所支配的肌肉出现迟缓性瘫痪，在运动系统中，肿瘤压迫及刺激脊髓灰质前角或者脊神经的前根，引起下运动神经元瘫痪，这在在颈膨大区更明显，具有较高的定位价值。

　　与肿瘤所在节段有关的反射消失，由于肿瘤所在平面的脊髓和脊神经根受压，使反射弧中断而致反射减弱或消失，但是在此平面以下则会出现深反射增强，浅反射减弱或消失，或伴有病理性反射。

　　植物神经功能改变，肿瘤平面以下可无汗或少汗，但其定位不如感觉平面可靠，且对颈脊髓肿瘤意义不大。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.颈椎病：椎管内肿瘤需与脊髓型颈椎病相鉴别，临床上主要依据年龄特点，临床表现以及x线片或ct扫描区分两得，颈椎病，是由于颈椎发生了退行性改变并失去了弹性的椎间盘突向椎管内，或由于锥体后方的骨刺，小关节增生，黄韧带肥厚或钙化，甚至椎板增厚等原因，使脊髓受到压迫，从而产生一系列的神经功能受损的症状和体征，临床上，凡是中年以上，有肢体或躯干麻木，无力或上运动神经元损害体征，其症状时好时坏呈波小浪式进行性加重者，皆应怀疑为颈椎病，但是，最清晰，最明确的鉴别手段是mri检查，最可靠的鉴别诊断基于mri与临床表现相结合的综合分析。

　　高位颈脊髓髓外神经鞘瘤，神经纤维瘤的早期很难与颈椎病鉴别，单宏宽等报告7例高位颈脊髓髓外肿瘤，早期均被诊断为颈椎病，并进行了不同形式的治疗，自觉症状有一定程度的好转，其中4例x线片检查颈椎有退行性病变，与颈椎病极易混淆，其原因可能是神经鞘瘤生长缓慢，颈椎管相对较宽大，有一定的储备间隙，肿瘤常与1～2条神经根相连，早期常出现神经根刺激症状，当病变进一步发展时，才累及脊髓，出现肢体不全瘫，及胸腰部束带感，或括约肌功能障碍及呼吸障碍，有时神经根刺激症状时好时坏，呈波浪式演进，而无进行性脊髓受压的表现。

　　颈椎管内肿瘤不同于颈椎病的鉴别点：

　　2.1.1.颈椎斜位平片椎间孔扩大或椎板骨质变薄，可支持髓外神经鞘瘤的诊断;

　　2.1.2.颈脊髓椎管造影，尤其是经小脑延髓池注药造影容易确诊;

　　2.1.3.颈脊髓的mri检查：矢状面常可见到边缘清楚的长t1及长t2加权信号，有明显的增强效应的肿瘤影，常伴有肿瘤中央长t1及长t2加权混杂信号，而轴位可见偏心形与新月形的肿瘤影并将脊髓挤到一侧，在t1加权像上，肿瘤的信号比脊髓弱;在t2加权像上，脊髓的信号略强于脊髓信号;

　　2.1.4.椎管内肿瘤患者脑脊液的蛋白定量大于2g/l。

　　2.2.脊髓蛛网膜炎：发生于颈椎者较少见常有感染及外伤史，症状呈波动性，多样性且不规则，脊髓造影呈典型的斑片状分布。

　　2.3.脊柱结核：依据病史，临床表现及影像学表现容易区分两者。

　　2.4.脊髓空洞症：发病徐缓，常见于20～30岁成人的下颈段和上胸段，一侧或双侧的多数节段有感觉分离现象及下运动神经无瘫痪，无椎管梗阻现象，mri检查可明确诊断并与髓内肿瘤相鉴别。

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