真菌过敏性哮喘的诊断

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　　诊断

　　1.病史采集：真菌变应性哮喘患者的病史采集非常重要，不但有助于哮喘的诊断，而且也有助于寻找致敏真菌，因此，除一般病史采集中的项目外，特别应询问患者的发病与职业，生活和工作环境的关系，可疑的诱发因素，前驱症状，病程经过和既往发病及诊治情况等，个人和家族过敏史也是有价值的参考资料。

　　2.临床检查：典型的支气管哮喘表现为广泛的支气管病变，发作时，患者呈呼气性呼吸困难，肺部可闻及呼气性哮鸣音，病程较长者可形成桶状胸，婴幼儿可有鸡胸畸形，早期患者在缓解期可无任何体征。

　　3.体内试验：

　　3.1.皮肤试验：这是在真菌变应性哮喘的特异性诊断中应用最广的常规检测方法，一般用1∶100真菌抗原浸液，采用1ml注射器，配用4号注射针头，在病人上臂外侧皮内轻轻注入0.01～0.02ml，15～20min观察皮肤反应，真菌变应原皮肤试验除出现速发相反应，还经常出现迟发相反应，应予注意。

　　3.2.支气管激发试验：结果准确可靠，由于采用真菌变应原制剂作吸入激发试验时可诱发症状，应在严密观察下进行，因经常出现迟发相反应，在试验后的6～24h内可再度出现哮喘反应，应予注意。

　　4.体外诊断：

　　4.1.放射变应原吸附试验(RAST)：将真菌变应原吸附在固相支持物上，加入病人血清，如病人血清内含有对该真菌的特异性IgE抗体，则两相结合不能洗脱，当再加入用同位素标记的马抗人IgE血清时，则三者结合成一带有放射性的复合物，可以在γ计数器上测出具体的放射量，放射量与病人特异性IgE 的量成正比，可据以判断病人是否对真菌变态反应及其过敏的程度。

　　4.2.酶联变应原吸附试验(ELISA)：其原理为先用真菌变应原吸附在聚苯乙烯塑料板孔上，然后加入待测病人血清，再加入羊抗人酶标IgE抗体，再加入该酶的底物，中止反应，利用其显色反应，在酶标比色仪上测定OD值，以判断病人对真菌的敏感性及敏感程度。

　　4.3.嗜碱粒细胞脱颗粒试验：取病人静脉血，经抗凝处理后，离心层析提取嗜碱粒细胞，将病人嗜碱粒细胞移入两个试管，分别加入真菌变应原及空白变应原溶媒，在37℃孵育30min后，用阿利新兰(Alcian blue)染色，在血细胞计数器下分别计数嗜碱粒细胞数，如果与真菌变应原共孵的样本所计嗜碱粒细胞，少于与空白变应原溶媒共孵的样本30%以上，说明由于特异性抗原抗体反应，导致30%以上的嗜碱粒细胞脱颗粒不能在显微镜下检出，即属阳性反应，脱颗粒的百分比越高，显示过敏程度越重。

　　4.4.组胺释放试验：此试验的原理在于将病人的血细胞，经与真菌变应原作用后，检测其组胺释放的量，病人对真菌的敏感性越高，组胺释放的量越高，由此测定病人对真菌的致敏程度。

　　4.5.真菌抗原抗体的琼脂扩散试验：此试验可对真菌过敏性肺炎，肺泡炎或过敏性支气管肺曲菌病患者进行特异性诊断，一般采用琼脂双扩散法，将病人血清与不同浓度的真菌变应原进行扩散试验，以观察沉淀线的出现，此法在国内对烟曲霉及青霉等抗原均已获得阳性结果，对明确病人致病菌种是较好的客观依据。

　　4.6.病人痰液或支气管分泌物的真菌直接涂片检查：从病人由深部咳出的新鲜痰液中挑取少许黏稠呈灰褐色的部分，在玻片上薄薄摊开，不等干燥，即以 0.05%乳酸棉蓝1滴，5min后在显微镜下检查浅蓝染色的真菌孢子或菌丝体，若多次检查阳性，可作为诊断真菌变态反应的参考性依据。

　　对于真菌变态反应的诊断，除上述各种体内外试验外，对于病人生活环境及工作环境的实地调查，亦有重要意义，调查中应着重注意患者居住或工作场所的温度湿度，采光情况，卫生状况，室内外及附近有无明显的真菌滋生源，并应在现场进行真菌曝片采样及曝皿培养，以实地估测环境中真菌的含量与种类。

　　5.肺功能检查：在临床缓解期的部分哮喘患者中，可有闭合容量(CV)/肺活量(VC)%，闭合气量(CC)/TLC%，中期流速(MMEF)和Vma×50%的异常，哮喘发作时，则有关呼气流速的各项指标均显著下降，如第1秒用力呼气容量(FEV1)，FEVl/用力肺活量 (FVC)%，MMEF均减少，由于气体阻塞和肺泡过度膨胀，结果残气量(RV)，功能残气量(FRC)及RV/TCL比值增大，当吸入1%异丙基肾上腺素或0.2%沙丁胺醇雾化液后，上述指标可有改善，如果FEV1增加15%以上，则有助于支气管哮喘的诊断，中度或重度哮喘，吸入气体在肺内分布不均，通气/血流比率失调，生理死腔和生理静-动脉分流增加，导致Pa02降低，但PaC02正常或稍减低，当严重哮喘或哮喘持续状态，Pa02进一步下降，由于呼吸肌疲劳，PaC02可增加，并发呼吸性酸中毒，预示病情严重。

　　6.气道反应性测定：吸入组胺，醋甲胆碱，二氧化硫，前列腺素F2α，服用β阻滞剂，运动负荷等，均可诱发哮喘，可通过测定FEVl，较大呼气流速，气道阻力等检测，在吸入激发剂后，立即并每隔15～30min复查1次，一般采用醋甲胆碱，因其反应快，作用时间短，从0.05mg/L开始，逐渐增量，至吸入后FEV1减低超过 20%，或气道传导率下降大于35%，称为该药的阈值，哮喘患者吸入醋甲胆碱引起气道痉挛的敏感性较正常人高100～1000倍，激发药物剂量-反应曲线的斜率称为反应性，哮喘患者反应性增高，吸烟者也较非吸烟者升高，诱发的气道阻塞经15～30min可自然消失，但在发作期的患者可引起严重哮喘，甚至导致窒息，故需严格掌握适应证，并准备好支气管扩张剂，抗休克药物和其他抢救措施，近年来采用气道反应测定仪，连续记录气道阻力，当其上升2倍，或持续升高2min时的药物累积量作为敏感性指标，吸入生理盐水时的气道阻力，称为起始阻力;气道阻力上升时吸入药物的最小累积量，称为反应阈值;单位醋甲胆碱累积量的气道阻力上升值，称为阻力上升度;每毫升含1mg药物，吸入1min为1个单位，反应阈低于3单位为敏感性增高，哮喘患者均值为1.08单位;阻力上升度大于每单位每秒0.5cmH20/L为反应性增高，故哮喘患者的敏感性及反应性均增高，气道反应性测定对隐匿型哮喘的诊断很有价值，在患者平静呼吸的情况下可作出诊断。

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