呼吸衰竭的诊断

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慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺结核、矽肺等）导致的慢性呼吸衰竭的患者，于代偿期无明显缺氧症状及高碳酸血症，尚能从事日常生活，但也应坚持常规治疗；一旦发生肺部感染等加重因素可导致病情加重，应尽快就诊，避免进一步发生失代偿性慢性呼吸衰竭。此类患者和（或）原本无肺部基础疾病但气道阻塞、胸廓外伤、各种原因导致的呼吸肌无力及心脏疾病引起通气换气困难的患者，若出现严重的呼吸困难、发绀，甚至出现血压下降、心率加快、昏迷等危及生命症状应急诊就诊。

就诊科室

呼吸内科、急诊科、重症医学科。当患者出现明显气促、发绀，严重者出现血压下降、心率加快、昏迷等危及生命症状时，家属应立即将患者送入急诊科进行抢救。根据病情轻重，若病情好转，可转入呼吸科专科治疗，若患者病情仍危重，则进入重症医学科接受进一步治疗。

诊断依据

就诊时医生可能会问的问题以下问题来初步了解患者病史，患者可提前准备好回答：以前会经常咳嗽、咳痰吗？有多久了？发病与季节有关吗？什么情况下症状会加重和缓解？既往有没有肺部疾病或其他疾病的病史？以前是做什么工作的？发病前有没有受过外伤、做过什么手术？医生再根据基础病史、缺氧伴或不伴高碳酸血症的临床表现，结合组织缺氧的体征可诊断。而血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度。急性呼吸衰竭动脉血气PaO2＜60mmHg，常伴有PaCO2正常或＜35mmHg则诊断为I型呼吸衰竭；若PaO2＜60mmHg且伴有PaCO2＞50mmHg则诊断为II型呼吸衰竭；排除解剖性右至左的静脉血性缺氧和因代谢性碱中毒致低通气引起的高碳酸血症，慢性呼吸衰竭由于自身的代偿和适应，患者可能无明显组织缺氧，且不出现高碳酸血症，称为代偿性慢性呼吸衰竭。若发生呼吸道感染等导致病情加重的情况，出现严重的缺氧和高碳酸血症，则为失代偿性慢性呼吸衰竭，此时以动脉血气PaO2＜55mmHg和PaCO2＞50mmHg为呼吸衰竭的分型界定值。长期高碳酸血症可引起机体的适应性代偿，可以表现为PaCO2明显升高，但临床症状不明显。相关检查体格检查主要是肺部呼吸困难的体征和其他系统的缺氧体征进行诊断。一般检查体温升高，脉搏加快，呼吸频率加快，血压下降，皮肤湿冷或湿热，口唇、指甲处发绀。肺部体查呼吸费力伴呼气延长，严重时可发展为浅快呼吸，CO2潴留可为浅慢呼吸或潮式呼吸，呼吸时可出现肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝凹陷。其他系统缺氧的体征中枢神经系统：智力、视力轻度减退，定向力、记忆力下降，精神错乱，嗜睡，甚至神志丧失乃至昏迷。循环系统：心率增快，严重缺氧可表现为血压下降、心律失常等。特殊检查心电图：入院基本检查，可观察患者是否存在心脏频率、节律失常，评估心脏疾患。肺功能检测：当患者存在肺部基础疾病，目前未出现严重呼吸衰竭且能配合肺功能检测时，需完善该项检查，主要判断是否存在通气功能障碍和换气功能障碍，以及其呼吸功能障碍程度。通气功能障碍分为阻塞性、限制性以及混合性三种类型。实验室检查血常规呼吸衰竭患者最常见诱因为感染，当感染时血常规中白细胞以及中性粒细胞比例常升高。肝功能ALT、AST升高提示肝细胞损伤，呼吸衰竭患者体内各个器官存在不同程度缺氧，当肝脏缺氧细胞坏死时，细胞内ALT、AST在血液中被大量检测到。肾功能、电解质此项为常规检查，明确体内肾功能和内环境是否紊乱。缺氧时肾脏血供减少，体内代谢废物排出减少，常表现为肌酐升高。动脉血气分析对呼吸衰竭诊疗具有重要意义。可明确呼吸衰竭类型。主要看PH、PaO2、PaCO2这几个指标，PaO2<60mmHg提示体内缺氧，PaCO2判断体内二氧化碳潴留情况，高于50mmHg提示II型呼吸衰竭，数值越高，提示病情越严重，在治疗过程中，可根据该值判断病情变化。根据动脉血氧分压和吸入氧浓度可计算氧合指数PaO2/FiO2（FiO2为吸入氧浓度），对于判断低氧血症严重程度有重要意义。

影像学检查胸部X片/肺部CT胸部X片/肺部CT可较直观的显示肺部情况，比如肺部炎症感染程度、有无气道阻塞、有无胸腔积液和气胸等，有助于明确心肺及胸腔疾患，以明确病因。在治疗过程中亦需要动态复查，评估疗效。心脏彩超心脏彩超可评估心脏射血分数，明确有无出现心功能衰竭，直观判断心脏各房室有无扩大以及返流情况，对临床判断心功能有重要意义。

鉴别诊断

左心衰：左心衰与呼吸衰竭均出现呼吸困难，但左心衰呼吸困难常为活动后出现，夜间不能平卧，常需端坐呼吸，伴胸闷不适，BNP、心脏彩超与肺部CT常有助于区别。

心肌梗死：该类患者亦可出现呼吸困难，但更加明显的表现为胸痛，疼痛为心前区压榨性疼痛，不可自行缓解，心电图有特征表现，心肌酶谱异常，此类疾病危及生命，需立即入院治疗。

肺动脉栓塞：该类表现常为活动后出现呼吸困难，伴胸痛，通过D-二聚体检查可初步判断，D-二聚体正常可排除肺栓塞，明确诊断需做肺动脉造影检查。

气胸：起病较急，有胸闷胸痛，查体肺部一侧呼吸音消失，双肺呼吸音不对称，胸片可看到肺被压缩，查体和胸片可明确该诊断。

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