尿蛋白的诊断

诊断原则

医生通常根据病史、泡沫尿的典型症状及相应检查结果（如血常规、尿液、免疫学或肾功能等检查），排除假性蛋白尿，并积极寻找引起蛋白尿的病因，从而作出临床诊断。

诊断依据

1、医生会首先除假性蛋白尿。当尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、精液或前列腺液、淋巴液或药物影响，尿液长时间放置或冷却后，常规尿蛋白定性检查也可呈阳性反应。离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会转为阴性。排除了上述因素造成的假性蛋白尿，便可确定为真性蛋白尿。2、通过各种实验室检查确定蛋白尿的蛋白量、尿蛋白组成成分、蛋白尿的选择性、性质。3、根据病史、症状和体征、实验室检查、辅助检查确定产生蛋白尿的疾病，必要时可行肾穿刺活检。

鉴别诊断

1、非肾性蛋白尿的鉴别诊断（1）功能性蛋白尿：主要是由于剧烈体力劳动或运动后、长途行军期间、发热、高温下作业或严重受寒、精神紧张、充血性心力衰竭、进食高蛋白饮食后等使肾小球滤过膜通透性增加所致。常发生于健康青年或成年人。24h尿蛋白定量一般在0.5g以下，很少超过1g，主要成分为白蛋白。（2）体位性（或直立性）蛋白尿：其发生与体位改变有密切关系。特点是俯卧时无尿蛋白，直立时或加强脊柱前凸姿势时出现蛋白尿。24小时尿蛋白定量一般少于1g，属于非选择性蛋白尿。2、肾小球性蛋白尿的鉴别诊断（1）原发性肾小球疾病①肾病综合征：临床表现为大量蛋白尿(≥3.5g/L·24h)、低白蛋白血症(≤30g/L)，常伴有水肿、高脂血症。这些表现都直接或间接地与肾小球漏出血浆白蛋白于尿中有关，所以发生肾病综合征提示存在肾小球病变。低白蛋血症、大量蛋白尿是诊断肾病综合征的必备条件。肾病综合征是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病引起的一组临床症候群，各种类型原发性肾小球疾病均可发生肾病综合征，常见的病理类型有微小病变、轻微病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化等。②急性链球菌感染后肾炎：为急性肾炎综合征的典型类型，常见于儿童，亦可见于成人甚至老年人。前驱感染后经1～4周发病，“上感”者多为6～12天，皮肤β溶血性链球菌感染后平均为2周。其起病急骤，出现肉眼或镜下血尿，伴有蛋白尿、红细胞管型尿、尿少、水肿、高血压，可伴有不同程度的氮质血症，血清补体明显下降，以往无肾脏病史，为自限性疾病，极少部分可迁延为慢性者。③急进性肾小球肾炎：临床表现似严重的急性肾炎，但起病更急，少尿突出，甚至无尿，血尿明显，可出现蛋白尿，血压升高，严重的溶血性贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化，短期内发展为肾功能衰竭，出现氮质血症，甚至终末期肾功能衰竭。抗基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率较高。病因繁多，主要病理类型为新月体肾小球肾炎。④IgA肾病：本病为免疫病理诊断，是一组不伴有系统性疾病，具有共同免疫病理特征的疾病，其特征为单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白伴C3呈块状或颗粒状沉积于肾小球系膜区，伴有系膜细胞增殖。本病临床表现为血尿、蛋白尿伴或不伴镜下血尿、肾病综合征、高血压、慢性肾功能衰竭等，有时可表现为急进性肾炎综合征。尿常规检查示血尿和（或）蛋白尿，部分或见红细胞管型；血清IgA增高，补体正常。应与紫癜性肾炎、非IgA系膜增生性肾炎、狼疮性肾炎等鉴别。（2）继发性肾小球病变①狼疮性肾炎：除全身多系统受累表现外，肾炎的临床表现主要有不同程度的蛋白尿、高血压、水肿及肾功能不全，须与原发性肾小球肾炎相鉴别。狼疮性肾炎常同时伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉明显增快，抗核抗体、抗ds-DNA、抗sm抗体阳性，伴有低补体血症，有时血中可找到狼疮细胞，尿蛋白定量常>0.5g/24h，也可出现大量蛋白尿，或具有继发性肾病综合征的临床表现。②紫癜性肾炎：过敏性紫癜是一种过敏性疾病，以肾脏受累为主时则称为紫癜性肾炎。肾病症状多数与皮疹、关节病等同时出现，也可在皮疹出现数周后才出现血尿和蛋白尿，仅少数首先出现血尿，然后才出现皮疹、关节炎等表现。临床表现类似急性肾小球肾炎，主要表现为镜下血尿或间断肉眼血尿，同时可出现蛋白尿、高血压、水肿，少数病例出现肾功能不全。蛋白尿严重的病人则可有肾病综合征的表现。不典型者应与急性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病等鉴别。③糖尿病肾病：常发生于糖尿病后5～10年，典型病例有多饮、多食、多尿、消瘦，及其他糖尿病微血管损害，尿蛋白定量>0.5g/24h，严重者表现为肾病综合征甚至肾衰。④肾淀粉样变性：淀粉样变是一种淀粉样物质沉积于全身各脏器，较少见的全身性疾病。肾表现最常见的是蛋白尿，大多数病例蛋白尿成分主要为大分子、低选择性蛋白尿。蛋白尿程度与肾小球病变程度呈正比，可持续数年，常被误诊肾小球炎。须靠肾活检（刚果红染色阳性）才能确诊。对原因不明的蛋白尿、成人肾病综合征、双肾增大以及慢性感染、类风湿性关节炎伴蛋白尿、蛋白尿伴贫血等都要考虑到本病的可能。⑤高血压性肾病：多见于老年人，高血压肾脏病变的发生率和高血压本身的严重程度及其病程长短有关。高血压越严重，病程越长，高血压性肾病及肾功能衰竭的发生率越高。肾动脉硬化程度与视网膜动脉硬化平行，先出现夜尿增多，继之出现蛋白尿。动脉性肾硬化症仅有轻度蛋白尿，管型，红细胞及白细胞很少。恶性肾硬化蛋白尿增多，可有红细胞管型，少许透明管型、颗粒管型及白细胞，少数患者出现肉眼血尿或镜下血尿，可迅速发生肾功能衰竭。⑥乙型肝炎病毒相关肾炎：血循环中的乙型肝炎抗原可引起关节痛、发热、多发性血管炎及肾小球疾患。临床除肝炎表现外，还有不同程度蛋白尿，常伴有镜下血尿。诊断本病的必备条件为：血清乙型肝炎抗原阳性；肯定有免疫复合物肾炎存在；肾组织切片中找到乙型肝炎抗原。⑦循环障碍性疾病所致的肾病：缩窄性心包炎、充血性心力衰竭、肾静脉血栓形成或下腔静脉血栓形成均可引起肾静脉循环障碍，造成肾静脉压升高而引起大量蛋白尿，甚至发生肾病综合征。其中以肾静脉血栓形成所致者较常见，可表现为急性腰痛、血尿、蛋白尿甚至肾病综合征、少尿及急性肾功能衰竭。⑧中毒性疾病所致的肾病：有机汞或无机汞、有机金、锂、银、砷、青霉胺、海洛因、丙磺舒、非类固醇抗炎药、卡托普利、甲苯妥因、华法林、利福平、高氯酸盐、驱虫剂、造影剂及中草药等可引起肾损害，产生蛋白尿。根据用药情况及中毒病史，可明确诊断。⑨恶性肿瘤所致的肾病：多种恶性肿瘤均可发生肾小球损害，在恶性肿瘤中较常见的是肺、结肠、胃、乳房的腺癌；此外，多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病也可引起肾小球损害。腺癌、霍奇金病引起的肾小球损害主要表现为肾病综合征。肿瘤引起的肾损害，除肾小球受累外，还可引起尿酸性肾病、高钙性肾病、低钾性肾病及梗阻性肾病等，可演变为慢性肾衰。有些肿瘤病人可以先出现肾脏病，后出现肿瘤表现，应引起警惕。（3）先天性肾小球疾病①先天性肾病综合征：是一种常染色体隐性遗传病，可分为芬兰型及非芬兰型2型。前者多发生于芬兰，多数患儿在出生时或第1周内发现蛋白尿，出生后3个月内发展成严重肾病综合征。后者发病较前者稍晚，多在儿童期出现蛋白尿，肾病综合征较轻，常有高血压。肾功能损伤进展快，多在儿童期因肾功能衰竭死亡。②遗传性肾炎：为常染色体显性遗传病，以Alport综合征为最常见，又称遗传性进行性肾炎、眼耳肾综合征。症状有轻有重，从轻度蛋白尿到慢性肾功能不全等。主要特征为慢性肾损害、双侧高频神经性耳聋，眼部病变有白内障、球状晶体、角膜色素沉着、视网膜剥离等疾患。最早的突出表现是反复血尿，重度蛋白尿者占30%～40%。尿沉渣可见红细胞和红细胞管型。晚期可有高血压。有明显家族史，青年男性多见。须与良性家族性血尿鉴别。③薄基底膜肾病：旧称良性家族性血尿，本病多为常染色体显性遗传，也可有常染色体隐性遗传家系。薄基底膜肾病是一电镜病理诊断，惟一的或最重要的改变为弥漫性基底膜变薄，GBM厚度约为正常的2/3-1/3。绝大部分病人表现为血尿，其中多数人为持续性镜下血尿，成人病人中部分合并有轻度蛋白尿，少数成年人惟一的临床表现是轻度蛋白尿。④Fabry病：又称弥漫性血管角质瘤及鞘糖脂储积症，为一种少见的性连锁显性遗传性鞘糖脂代谢疾病。早期表现为肾小管功能障碍，出现肾性尿崩、肾小管酸中毒或肾性糖尿。肾脏受累主要表现为轻度蛋白尿，偶伴血尿，肾病综合征少见，高血压较轻，肾功能减退慢，尿沉渣检查见到双折光脂肪小体。此外，本病可出现皮肤、神经系统及心血管等病变。晚期出现尿毒症。3、肾小管性蛋白尿的鉴别诊断（1）肾盂肾炎本病表现为蛋白尿、血尿、白细胞尿。尿蛋白含量较少，尿蛋白定量常少于1g，尿白细胞较多，可见到白细胞管型，尿病原学培养阳性，抗菌药物治疗有效。急性者伴发热、腰痛；慢性者可见局灶皮质瘢痕，肾盂、肾盏变形。（2）间质性肾炎①急性间质性肾炎：本病是由急性全身性感染、药物过敏或中毒所致，肾损害有少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等，重症者可出现急性肾功能衰竭。蛋白尿多为轻到中度，必要时可作肾活检确诊。②慢性间质性肾炎：轻度蛋白尿，定量不超过2g/24h，为小分子蛋白尿，可有管型尿以及不同程度的红、白细胞尿，同时有肾浓缩功能减退，夜尿增多，尿比重和渗透压降低。尿酶学检查异常。（3）急性肾小管坏死肾毒性物质或肾缺血所致。尿蛋白量轻度，尿常规检查尿蛋白（+）～（++）。（4）反流性肾病本病是由于膀胱输尿管反流和肾内反流导致的肾脏病，肾脏形成瘢痕，最后可发展为终末期肾功能衰竭。主要临床表现有反复发作的尿路感染、蛋白尿、高血压、夜尿及多尿等。蛋白尿可为本病的首发症状，然后蛋白尿逐渐增加，提示已出现进行性肾小球病变，预后不良。其他较常见的还有感染、梗阻所致的临床表现，以及镜下血尿和肉眼血尿、肾功能衰竭等。（5）高尿酸血症肾病①急性高尿酸血症肾病：本病起病急骤，有骨髓瘤、淋巴系统增生性疾病，或有恶性肿瘤化疗或放疗病史等，大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进，导致急性高尿酸血症。大量尿酸或尿酸盐结晶在肾间质或肾小管腔内沉淀发生肾内阻塞和少尿型急性肾功能衰竭。尿蛋白小到中量，伴关节炎和尿酸盐尿路结石。②痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病病变特征为针状、双折光放射型排列的尿酸盐结晶在肾间质-肾小管内沉淀集结。临床表现有少到中度小分子蛋白尿，尿沉渣中有红、白细胞，肾浓缩功能减退，后期病变累及肾小球，可发生肾功能不全。（6）镇痛剂肾病镇痛剂肾病本病是由长期滥用镇痛剂所致的一种慢性肾脏病变，其特征为肾乳头坏死、慢性间质性肾炎。有时可见肾乳头坏死组织自尿中排出。慢性肾功能不全时出现蛋白尿（<1.0g/24h）、镜下血尿、小管浓缩及酸化功能减退。（7）肾小管酸中毒本病是由于近端肾小管对HCO3-的再吸收障碍或（和）远端肾小管的血液和管腔液间不能建立正常pH梯度所引起的一组临床综合征，表现为代谢性酸中毒、电解质紊乱，少数可出现低分子、肾小管性蛋白尿。4、溢出性蛋白尿的鉴别诊断（1）多发性骨髓瘤本病是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。除贫血、浆细胞增多、骨痛、溶骨性损害、病理性骨折等表现外，大部分病人有孤立性蛋白尿，尿蛋白定量程度不等，少数并发肾病综合征。此种蛋白尿以低分子蛋白质多见，尿本周蛋白阳性。（2）轻链病和轻链沉积病本病肾脏损害以蛋白尿或肾病综合征为主，少有血尿，严重者发生尿毒症。大量单克隆轻链可在尿内发现。5、组织性蛋白尿尿中组织蛋白及器官特异性抗原的异常可以识别及测定疾病部位。如心肌及骨骼肌受损可查到肌红蛋白，溶血性贫血可查到血红蛋白，肾病综合征病人尿中肾小球基膜抗原增加，肿瘤病人尿中查到相关的特异性抗原。

预计检查

医生首先会对肾脏进行检查，初步了解肾脏情况。之后可能会进行系统查体，了解是都存在全身病变。必要时需做血常规检查、尿液检查、肾功能、免疫学检查、病理活检及肾脏

影像学检查

等。

体格检查

医生首先会重点检查肾脏部位，以了解是否存在肾区叩痛、异常包块等体征，随后可能会进行全身各处是否存在异常体征表现。医生常可通过体格检查结果初步判断引发蛋白尿的原因。

实验室检查

1、血常规检查通过观察血细胞计数变化情况，可判断机体有无炎症或感染等病变。2、尿液检查健康成人每天通过尿液排出的蛋白质极少（大约为30-130mg），一般常规定性方法检查呈阴性。当蛋白质浓度大于100mg/L或150mg/24h尿液，蛋白质定性检查呈阳性，即为蛋白尿。此外，还可通过检查尿液中蛋白的种类，观察有无红细胞、管型等成分，来帮助判断引起蛋白尿的原因。3、肾功能检查过进行血清肌酐测定等，可反应肾功能变化情况。4、免疫学检查此检查有助于诊断是否存在感染、肿瘤、自身免疫性疾病等病变。

影像学检查

可通过超声、CT、MRI等

影像学检查

方法有助于医生了解肾脏及其他部位有无病变，并了解病变的范围、严重程度，对蛋白尿病因的诊断和鉴别有重要意义。病理检查 必要时需取肾脏活组织送病理学检查，以帮助诊断肾脏病变类型及评估病变严重程度。