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细菌性痢疾的诊断

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　　1.诊断：本病诊断有赖于流行病学资料、临床表现以及实验室检查中的血液常规检查、粪便常规检查、粪便细菌培养、乙状结肠镜检查、免疫学检查等。

　　1.1.流行病学资料：本病有明显的季节性，夏秋季发病较多，一般农村高于城市，儿童发病率较高，通常1～2日前有不洁饮食史及病原接触史，以上这些有助于参考。

　　1.2.临床表现：

　　1.2.1.轻型菌痢：是临床上最易误诊的一型。急性发作的腹泻，大便每日在3次以上或腹泻连续2日以上，无粘液脓血便，但具有下述前三项中之一项或后两项之一者，就应诊断为轻型菌痢。

　　病前1周内确有明显的密切接触史;

　　里急后重;

　　左下腹有明显压痛;

　　粪便镜检10个高倍视野，平均每视野白细胞10个以上，或连续2次镜检白细胞5个以上(不包括肛拭子或灌肠取粪便检查的结果);

　　粪便培养痢疾杆菌阳性。

　　1.2.2.中毒型菌痢：2～7岁肥胖儿童，或成人尤其是年老体弱及慢性病史者中，具有一般中毒型菌痢的临床特征，以及粪便检查发现较多白细胞及红细胞。并具有下述情况之一者，如能排除类似疾病，即可诊断为中毒型菌

　　中枢神经系统症状。如精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、反复惊厥、昏迷等。

　　循环系统症状。如面色苍白、四肢发凉、皮肤花纹、紫绀、脉搏细弱、血压下降等。

　　呼吸系统症状。如呼吸加快、不规则，呼吸缓慢、暂停等。

　　1.2.3.慢性菌痢：

　　急性发作型：病前6个月内有菌痢病史，此型发作有急性症状，若能排除再感染者，可确诊。

　　慢性迁延型：病程持续或反复发作2个月以上，有不同程度的肠道症状，天便常有粘液，有时带脓血。病程长者可表现为消瘦、乏力、食欲减退、贫血等症状。

　　慢性隐匿型t过去有菌痢病史，临床症状消失已2个月以上，但粪便培养痢疾杆菌阳性或肠粘膜有病交者可确诊。

　　1.3.实验室检查：

　　1.3.1.血像急性菌痢血白细胞总数轻至中度增高，多在(10~20)×10^9/L，中性粒细胞增多，核左移，慢性期可有轻度贫血。

　　1.3.2.粪便检查

　　大便常规：镜检大量脓细胞、白细胞(>15个/HPF)及红细胞，有巨噬细胞更支持诊断。

　　病原学检查：大便培养结合药敏试验可帮助确诊并指导治疗。要提高细菌检出率较好行肛拭子或床旁采样且取脓血部分，病程越早取标本，阳性率越高，早期多次送检阳性率达70%以上。

　　免疫学检查：因粪便抗原成分复杂，故本法未广泛使用。常用检查有细菌抗原检测、免疫荧光菌球法。

　　志贺菌核酸的检测：用基因探针或PCR检测，尤其PCR方法不仅能缩短检测时间，且能检出已用抗生素治疗患者标本中死亡的志贺菌DNA，尤其是细菌培养阴性的病人是较好的方法，据报告可提高志贺菌标本检出率的45%。但因检测条件要求高，目前尚未广泛应用。

　　1.3.3.病原学检查确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。同时可做药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物。为提高细菌培养阳性率，应在用抗菌药物前采样，标本必须新鲜及取粪便脓血部分，及时送检，早期多次送检可提高细菌培养阳性率。

　　1.3.4.免疫学检查与细菌培养比较具有早期快速诊断的优点。如荧光菌球法，乳胶凝集法、葡萄球菌蛋白A协同凝集法等，据报告效果均较好，但这些方法的共同问题有假阳性，因为粪便中的抗原成分非常复杂，很可能有些抗原与痢疾杆菌有交叉，这就可能出现假阳性。

　　1.3.5.志贺菌核酸的检测用基因探针或PCR检测，尤其PCR方法不仅能缩短检测时间，且能检出已用抗生素治疗患者标本中死亡的志贺菌DNA，尤其是细菌培养阴性的病人是较好的方法，据报告可提高志贺菌标本检出率的45%。但因检测条件要求高，目前尚未广泛应用。

　　2.误诊原因：

　　2.1.患者对此病认识不足，缺乏警惕，忽视疾病的严重性。认为此病为～般性肠道疾病，自己盲目服药，迟迟不就医，即使就医了也没有提供全面的病史，致使医生误诊。尤其像急性菌痢中的轻型菌痢，临床症状不十分典型，就更容易被忽视，从而造成误诊，以至于治疗不及时.转变为慢性菌痢。

　　2.2.临床表现特殊。急性普通型菌痢中，婴幼儿由于机体反应差及自身的肠道解剖生理特点，痢疾症状常不典型，较易引起肠功能紊乱，呈消化不良，排便时用力或面部涨红提示有里急后重。此类病人若不提高警惕，加以重视，在临床上就极易被忽视而造成误诊。

　　2.3.病人陈述病史不详细、不全面，忽视了重要的流行病学资料;医生对疾病早期表现或非典型表现缺乏认识，不善于进行全面分析以及观察疾病演变过程。

　　2.4.化验检查阳性率低。比如粪便常规检查，需要尽早检查方可提高捡出率;粪便细菌培养要多次反复培养才可提高阳性率。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.急性菌痢：须与急性阿米巴痢疾、细菌性胃肠型食物中毒及其他病原菌引起的急性肠道感染等鉴别。

　　3.1.1.急性阿米巴痢疾病原是阿米巴原虫，多为散发性多不发热，少有毒血症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多有右下腹压痛，粪便量多典型者为暗红色果酱样血便，有星臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体或包囊。

　　3.1.2.细菌性胃肠型食物中毒由于进食细菌及毒素污染的食物引起的，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便，脓血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中培养出同一病原菌。

　　3.1.3.其他病原菌引起的肠道感染在痢疾样腹泻患者中，检出非志贺菌的病原菌者占相当高的比例，如侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、气单胞菌及空肠弯曲菌等均不少见，其临床表现与急性菌痢类似。诊断有赖于粪便培养出不同的病原菌。4.其他还应与急性坏死性肠炎及肠套叠相鉴别。

　　3.2.中毒型菌痢

　　3.2.1.休克型须与其他感染性休克鉴别。

　　如金黄色葡葡球菌、链球菌败血症或革兰阴性杆菌败血症引起的感染性休克须与中毒性痢疾休克型鉴别。各型败血症患者可有瘀点瘀斑，也常有原发病灶如疖、痈、外伤化脓感染灶等，或胆囊炎，泌尿系感染等，血培养可获得致病菌。会葡菌肺炎也可引起感染性休克但患者可有呼吸道症状，肺部听诊可有湿啰音，X线检查可发现肺部炎症。

　　暴发型流行性脑脊髓膜炎休克型：流行季节多为冬春季.儿童多见，当地有本病的流行。暴发休克型者起病急，可有发热寒战，严重者体温可不升，有头痛、呕吐及全身中毒症状，精神萎靡及烦躁不安，血压下降，甚至测不出，表现而色苍白，四肢末端发凉发绀。脉搏细速甚至摸不到。此点正是要与中毒型痢疾休克型鉴别。

　　须与流行性出血热鉴别：本病是由流行性出血热病毒引起，是通过鼠传播，一年四季皆可发病，但有明显的季节高峰，其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月为高峰，5~7月为小高峰。本病潜伏期4~46d。出血热有发热期和低血压休克期。发热期多数患者出现消化道症状，如食欲减退，恶心呕吐、腹痛腹泻，初为稀便或为黏液脓血便故需与细菌性痢疾鉴别，当发生低血压休克时又需与中毒型痢疾鉴别。

　　3.2.2.脑型

　　须与流行性乙型脑炎鉴别：多发生在夏秋季，均有发热，昏迷及惊厥。但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主的休克极少见。脑脊液检查有异常改变，除颅压增高外，有蛋白及白细胞轻度增加，糖和氯化物正常。血清乙脑特异性IgM阳性。

　　其他病毒性脑炎：有肠道病毒性脑膜脑炎、疱疹病毒性脑炎、淋巴细胞脉络丛脑膜脑炎、巨细胞病毒脑炎等，临床表现有发热、头痛脑膜刺激征，不同程度的意识障碍，抽搐，故须与中毒型痢疾脑型鉴别，主要靠病原学或血清免疫学检查。

　　3.3.慢性菌痢须与下列疾病鉴别

　　3.3.1.结肠癌及直肠癌：有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。

　　3.3.2.慢性非特异性溃疡性结肠炎：亦有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。

　　3.3.3.慢性血吸虫病：有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。

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