输卵管妊娠的诊断

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　　输卵管妊娠的诊断：

　　1.临床检查：

　　1.1.破裂型输卵管妊娠

　　1.1.1.一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

　　1.1.2.腹部检查：下腹部有明显的压痛、反跳瘫，以患侧为重。肌紧张不明显。出血多时叩诊有移动性浊音。

　　1.1.3.盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛。宫颈着色，有举痛。子宫稍大或正常大小，略软，有腹腔内出血多时子宫有漂浮感。有时患侧可触及包块，质韧，边界不清，多为积聚的血块，压痛明显。间质部妊娠，子宫大小与停经月份相符，轮廓不对称，宫角部突出，破裂的体征与子宫破裂相似。

　　1.2.未破裂型输卵管妊娠

　　血绒毛膜促性腺激素β-亚单位(β-HCG)检查有助于早期诊断。如患者一向月经规律，停经32日，血β-HCG<200 mu/ml，且连续监测该值上升缓慢，即提示异位妊娠可能。据观察，在宫内孕早期，血β-HCG每1.7日升高1倍。如停经38日，血β-HCG<3 200 mU/ml，高度可疑异位妊娠。超声检查尤其是阴道超声可较早提示。B超检查示：①停经35日宫内尚未探及妊娠囊;②双侧卵巢显示清晰，一侧增大呈低回声区，为妊娠黄体;③在一侧附件区见一椭圆形低凹声区、边呈月晕征，为一侧增粗的输卵管，内部可见均质或不均质，称为输卵管血肿(即妊娠物及血液、血块在输卵管空内可有少量液性暗区);④输卵管血肿内见到胚囊，甚至软黄囊、胚胎或胎心。

　　1.3.陈旧性异位妊娠

　　B超及腹腔镜可协助诊断。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

　　2.首要检查：

　　2.1.人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定放射性免疫测定，其灵敏度为HCG达5~10mU/ml即可诊断，是检测妊娠的最精确的方法。输卵管妊娠时，受精卵种植后，由于输卵管血液循环差，内膜不能形成完整的蜕膜等，使滋养细胞发育不良，合体滋养细胞产生的HCG明显减少，故血中HCG明显偏低。患者如HCG值<1000mU/ml，其发生输卵管妊娠的危险性是高于此值的患者的4倍。

　　2.2.超声诊断 B型超声检查也是辅助诊断输卵管妊娠的必要手段之一。输卵管妊娠时，B超检查可有以下表现。

　　2.2.1.子宫可增大，宫腔内无妊娠囊：宫腔内有少量血液积聚时可见宫腔线分离，宫腔扩张，积液中有细密光点;有时蜕膜化的内膜中央围绕潴留的黏液和血液可形成类似胚囊的假胚囊，表现为宫腔内<10mm的无回声液区，没有回声边界。

　　2.2.2.输卵管妊娠未破裂时，B超下可见到增宽的输卵管内有低回声的团块，有时可见胚囊样结构甚至胚芽及原始心管搏动，彩色多普勒超声可见到团块周围弥漫的彩色血流图，与卵巢分界清楚。

　　2.2.3.输卵管妊娠破裂或流产后，可在子宫的一侧探查到回声不均，形态不规则的包块，卵巢常被包裹其内，故看不到正常的卵巢。少数在包块内可见到胚囊和胚芽或心管波动。

　　2.2.4.子宫直肠陷凹及盆腹腔内可见低回声、流动的液体影像;有时子宫直肠陷凹有低回声的团块，为腹腔内的积血块。

　　2.3.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血压、HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠做出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可很快明确诊断。腹腔镜检查对卵巢妊娠、残角子宫妊娠、输卵管间质部妊娠等可做出诊断，也可与盆腔炎、炎性肿块等做鉴别诊断：。

　　2.4.后穹隆穿刺后穹隆穿刺辅助诊断输卵管妊娠在许多医院采用，方法简单，结果迅速，常可见抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。如抽出脓液成浆液性液体，则可排除输卵管妊娠;若未抽出液体，也不能完全否定输卵管妊娠的诊断;如误穿入静脉中，则放置短期后血液会凝固。

　　3.次要检查：

　　3.1.诊断性刮宫在不能排除输卵管妊娠时，也可用诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行分析。输卵管妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴A-S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。若无流血则诊断性刮宫的子宫内膜往往为致密层，呈蜕膜组织;若已有流血，但流血时间在2周以内者，诊断性刮宫组织往往取自海绵层，呈高度分泌相，或可见A-S反应;若流血时间持续2周以上，致密层与海绵层内膜已相继脱落，而基底层内膜对激素反应不敏感，故多表现为分泌反应欠佳或增生相。借助诊断性刮宫，观察子宫内膜变化。根据刮出物有无绒毛，能协助确定有无宫内妊娠。

　　3.2.血清孕酮

　　单纯的孕酮测定常用于确定正常发育的妊娠。测定值超过25则排除输卵管妊娠，灵敏度达97.5%。孕酮值在5~25ng/ml之间31%为正常宫内妊娠，23%为异常宫内妊娠，52%为输卵管妊娠，诊断价值有限。

　　3.3.MRI检查输卵管妊娠MRI表现为病变位于子宫旁附件区，多为圆形或椭圆形软组织肿块，边缘清楚或模糊，增强扫描可见病灶有边缘强化，病灶和盆腔内出血，提示有破裂;未破裂输卵管妊娠可见呈水样信号的小囊病灶。

　　4.鉴别诊断：

　　4.1.早期宫内孕妊娠流产宫内孕流产腹痛呈阵发性，位于下腹中部。一般阴道流血量较多，血量多少与全身失血症状相符合。腹部多无压痛或反跳痛，无宫颈举痛，后穹隆不饱满，子宫旁无压痛或包块，早期的异位妊娠不容易和流产鉴别，可动态观察血β-HCG的倍增时间。宫内早期妊娠在妊娠前3周，HCC分泌量约每1.7日增加一倍，行刮宫时可见典型绒毛组织，后穹隆穿刺无不凝血抽出。

　　4.2.急性输卵管炎无闭经史及早孕反应与体征，无休克征，常有体温升高，腹肌紧张，两侧下腹压痛，白细胞计数升高，后穹隆穿刺有时可抽出炎性渗出液或脓液，妊娠试验阴性。

　　4.3.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂卵巢子宫内膜异位囊肿自发破裂时可引起急性腹痛，但一般无停经史及阴道流血，常有痛经史，血HCG和尿HCG阴性，可以区别输卵管妊娠。

　　4.4.输卵管血转与梗阻主要表现为下腹突然剧烈疼痛，而后出现恶心、呕吐、白细胞增多和病侧压痛。可通过B超和β-HCG测定与输卵管妊娠鉴别，但本病的确诊需做腹腔镜或进一步手术探查。

　　4.5.急性阑尾炎无闭经史及早期妊娠史，无阴道出血。腹痛多由上腹部开始，转移性右下腹疼痛，局限于右下腹部，常伴有恶心，呕吐。无内出血症状，查体右下腹肌紧张，阑尾点有压痛及反跳痛，白细胞计数升高，妊娠试验阴性。

　　4.6.泌尿系统病变尿路结石患者可有剧烈疼痛，但多为一侧腰背部疼痛，无停经史，尿妊娠试验阴性，可排除输卵管妊娠。

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