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妊娠合并糖尿病的治疗

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　　妊娠合并糖尿病的治疗概要：

　　妊娠合并糖尿病可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。糖尿病孕妇饮食控制十分重要。药物治疗磺脲类及双胍类降糖药。胰岛素是主要的治疗药物。在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗。应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。

　　妊娠合并糖尿病的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.治疗原则：目的是使孕妇血糖控制在正常范围，定期检测胎儿生长发育和健康情况，减少胎儿畸形，降低围生儿病死率。

　　2.糖尿痛患者可否妊娠的指标：

　　2.1.糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度，已有严重的心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠。若已妊娠，应尽早终止。

　　2.2.器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。

　　3.饮食疗法：糖尿病孕妇饮食控制十分重要。理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后高血糖。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每增加1孕周，热量增加3%~8%。并应补充维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄入量，以控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想，否则需增加药物治疗。具体治疗方法

　　4.药物治疗：磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿死亡或畸形的危险。因此孕妇不宜口服降糖药物治疗。

　　4.1.对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。根据胰岛素作用特点，分为胰岛素、低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素。

　　4.2.急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素，方法是皮下注射。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。用药具体方案如下。

　　★一般从小剂量(普通短效胰岛素20~40U/d，早餐前2/3总量，晚餐前1/3总量，皮下注射)开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。

　　★孕早期应用胰岛素要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加50%~100%甚至更高。

　　★胰岛素用量高峰时期在孕32~36周，此后部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。特别是在夜间。

　　★产褥期，随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少，胰岛素所需量明显下降。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。

　　★多在产后1—2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。

　　5.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理：

　　5.1.在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素0.1U/(kg·h)静脉滴注。

　　5.2.每1~2小时监测血糖1次。

　　5.3.血糖>13.9 mmol/L，应将胰岛素加入生理盐水静脉滴注，血糖≤13.9mmol/L后，开始用胰岛素加入5%葡萄糖盐液静脉滴注，酮体转阴后可改为皮下注射。

　　6.孕期母儿监护：妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。

　　6.1.每周检查1次至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查1次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。

　　6.2.此期应用B型超声检查胎儿发育情况、是否有胎儿畸形。

　　6.3.每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。

　　6.4.妊娠32周以后应每周检查1次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。

　　6.5.注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测。必要时及早住院。

　　6.6.对有可能提前终止妊娠者应评价胎肺成熟度。

　　7.终止妊娠的时间原则：应在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。

　　7.1.若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期(38~39周)终止妊娠。

　　7.2.若血糖控制不满意，伴有血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，均应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促进胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

　　7.3.糖尿病孕妇经静脉应用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明显升高，应注意调整胰岛素用量。

　　8.分娩方式：

　　8.1.剖宫产：妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能小良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。糖尿病并发血管病变者，多需提前终止妊娠，并常选择剖宫产。

　　8.2.阴道分娩：①阴道分娩过程中，应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖不低于5.6mmol/L以防发生低血糖;②也可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液;③产程中应密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长;④应在12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。

　　9.新生儿处理：

　　9.1.新生儿出生时应取脐血检测血糖。

　　9.2.无论体重大小均按早产儿处理。

　　9.3.注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶。

　　9.4.新生儿娩出后30分钟，开始定时滴服25%葡萄糖溶液。

　　9.5.注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

　　9.6.多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常值。足月新生儿血糖<2.22mmol/L可诊断为新生儿低血糖。

　　9.7.接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对胎儿产生不利影响。

　　10.产后处理：

　　10.1.分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原用量的1/3，有的患者甚至完全不需要用胰岛素治疗。

　　10.2.GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠。

　　10.3.空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6~12周行OGTT检查，若异常则可能是产前漏诊的糖尿病，正常者也要每3年检查1次血糖。

　　10.4.如再次妊娠，60%～70%的患者再次发生GDM。

　　11.治疗注意事项：

　　11.1.应特别注意分级依据患者发生糖尿病的年龄、病程及是否存在血管并发症等进行分级(White分类法)，有助于判断病情的严重程度及预后。

　　A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。

　　A.级：经饮食控制，空腹血糖<5.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。

　　A2级：经饮食控制，空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。

　　B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。

　　C级：发病年龄在10~19岁，或病程达10~19年。

　　D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。

　　F级：糖尿病性肾病。

　　R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。

　　H级：糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。

　　T级：有肾移植史。

　　11.2.糖尿病患者可否妊娠的指标

　　11.2.1.糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠，应尽早终止。

　　11.2.2.器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。

　　11.2.3.从孕期开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。

　　11.3.糖代谢异常孕妇的管理妊娠期血糖控制满意的标准如下。

　　11.3.1.孕妇无明显饥饿感。

　　11.3.2.维持空腹血糖在3.3~5.6mmol/L。

　　11.3.3.餐前30分钟：3.3~5.8mmol/L;餐后2小时：4.4~6.7mmol/L;夜间：4.4~6.7mmol/L。

　　11.4.分娩方式的选择自然分娩对糖尿病孕妇最有利，但产程不宜过长。如果糖尿病严重，高龄初产，臀位，以及引产6小时无进展或自然分娩产程超过16小时等，应考虑行剖宫产术。

　　11.5.新生儿呼吸窘迫综合征发病率增高高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。

　　11.6.新生儿低血糖新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充葡萄糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

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