化脓性脑膜炎的治疗

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　　1.治疗概要：化脓性脑膜炎应及早采用抗生素静脉注射治疗。病原菌未明确的抗生素选择不同的药物。尽早开始抗菌药物的经验治疗。在使用抗生素的同时，可每日静脉注射地塞米松。积液多时应反复进行穿刺放液。其他对症和支持治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.抗生素治疗

　　2.1.1.用药原则化脓性脑膜炎病情严重、进展迅速，应及早采用抗生素静脉注射治疗：脑脊液细菌培养阳性时，应作药物敏感实验，以选用可穿透血脑屏障的高脂溶性低分子量抗生素，使在脑脊液中达到杀菌水平;混合用药时，应注意药物的相互拮抗作用。

　　2.1.2.病原菌未明确的抗生素选择成人应以肺炎双球菌、脑膜炎双球菌多见，婴儿则以大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌多见，幼儿以流感杆菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌多见。多次复发考虑肺炎双球菌所致，外伤应考虑铜绿假单胞菌感染。

　　2.1.2.1.肺炎双球菌脑膜炎：优选青霉素G，剂量要大，一般成人，青霉素G(1600～2000>万U/d，分4—6次静脉滴注，儿童(30-60)万U/(kg·d)，分次静脉滴注;氨苄西林成人8～12 g/d，儿童0.3-0.4g/(kg·d)，分3—4次肌注或静滴。症状改善后可减量，疗程至少2周，重者3～4周。如对青霉素G和氨苄西林过敏或细菌耐药者，则可选用可透过血一脑脊液屏障和毒性低的第三代头孢菌素中的某些品种，如头孢噻肟(头孢泰克松，ce—fotaxime)、头孢唑肟(ceftizoxime)、头孢曲松(头孢三嗪，ceftri-axone)和头孢他啶(ceftazidime)，剂量均为每次50mg/kg，6～8小时1次，头孢曲松可为8～12小时1次。

　　2.1.2.2.流感嗜血杆菌脑膜炎：以氨苄西林作为优选药物。氨苄西林成人8—12g/d，儿童0.3～0.4g/(kg·d)，分4～6次静脉注射;耐药者可选用氯霉素或第三代头孢菌素，氯霉素成人2～4g/d，儿童100mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，或上述两药合用，疗程不少于l0天或至少用至退热后7天。对青霉素过敏或不宜用氯霉素者，可选用上述新第三代头孢菌素类。

　　2.1.2.3.革兰阴性杆菌脑膜炎：以新生儿大肠杆菌脑膜炎、医院内获得的肺炎杆菌、肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌脑膜炎为主。优选氨苄西林联合庆大霉素或卡那霉素静脉滴注。由于革兰阴性杆菌耐药性的增长，因此常用新头孢菌素类最宜，可单独应用。如为铜绿假单胞菌或其他假单胞菌所致化脓性脑膜炎，除可选用哌拉西林，如耐药，选用新头孢菌素中的头孢他啶是可选用的药物，必要时联用阿米卡星(丁胺卡那霉素)等氨基糖苷类抗生素。哌拉西林成人用量15g/d左右，儿童80～250mg/(kd·d)，分3～4次静滴或注射。

　　2.1.2.4.葡萄球菌脑膜炎：优选耐青霉素酶的合成青霉素，如苯唑西林(苯唑青霉素，新青霉素Ⅱ，oxacillin)和氯唑西林(氯唑青霉素，cloxacillin)，剂量均为成人12g/d，儿童150～200mg/(kd·d)，每4—6次小时给药1次，持续用药2周以上，待病情稳定后再用1～2周停药。可联用代头孢菌素如头孢唑林(先锋霉素V，cefazolin)和头孢噻啶(cefaloridine)，若对上述药物耐药，可用万古霉素，成人2g/d，儿童40rag/(kd·d)，分2次缓慢静滴。

　　2.1.2.5.新生儿脑膜炎：B组链球菌脑膜炎可采用氨苄青霉素或青霉素，疗程不少于14—21天;大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌脑膜炎可用头孢呋辛钠(eehlr钉ime)治疗，至少3周或至脑脊液无菌后2周，也可联合应用氨苄青霉索和庆大霉素等。

　　2.1.2.6.脑膜炎双球菌性脑膜炎：无合并症者以青霉索每日30万u/kg静脉注射，7一10天;步数患儿对青霉素耐药者可改用第二三代头孢霉索。

　　2.1.2.7.病原菌未明化脓性脑膜炎：常首先采用大剂量青霉素G和氯霉素联合治疗。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效杀菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟(头孢泰克松.cefo-taxime)200ms/(kg·d)或头孢曲松(头孢三嗪，cefixiaxone)100mg/(kg·d)，疗效不理想可联合使用万古霉素(vancomycin)。

　　在疗程中，对无并发症的流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌脑膜炎患儿不需反复进行脑脊液检查，仅在临床症状消失、接近完成疗程时需检查一次，若已正常，用药至规定疗程时即可停药;但对革兰阴性杆菌所致的新生儿脑膜炎，如治疗后临床无好转，或好转后又恶化者，应及时复查脑脊液并作颅透光或CT检查。

　　2.2.治疗原则

　　2.2.1.尽早开始抗菌药物的经验治疗。化脓性脑膜炎患者在未能或细菌学检查结果前或细菌学检查阴性者可根据病史、伴随感染、可能入侵的途径以经验治疗。在明确病原菌后，再修改治疗方案。

　　2.2.2.选择易透过血一脑脊液屏障的抗菌药物。

　　2.2.3.抗菌作用强、安全性较强的药物。

　　2.2.4.联合用药。在致病菌为明确前，宜选用两种抗菌药物联用。

　　2.2.5.如致病菌已明确，且证明该均对某种抗菌药物敏感，则无需加用另一种抗菌药物。

　　2.2.6.用药途径，宜分次静脉给药，使血药浓度在短时间内达高峰，并根据药物半衰期可分次给药，以利于透过血一脑脊液屏障而达到抗菌治疗目的。

　　2.2.7.疗程要长，根据致病菌制定治疗疗程，用于症状消失、体温恢复正常并已持续3—7天，CSF正常及培养阴性后方能停药。对革兰阴性杆菌及铜绿假单胞菌所致脑膜炎治疗需延长。

　　2.2.8.鞘内注射给药应尽量避免，特殊情况下可慎重。

　　2.3.其他对症和支持治疗

　　2.3.1.病初数日应严密观察各项生命体征、意识、瞳孔和血液电解质浓度.注意保证水电解质平衡。

　　2.3.2.及时处理高热、惊厥和感染性休克等。

　　2.3.3.及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。

　　2.3.4.除脑膜炎双球菌脑膜炎外，在使用抗生素的同时，可每日静脉注射地塞米松，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热。

　　2.3.5.并发症的治疗

　　硬膜下积液：少量液体不必穿刺，积液多时应反复进行穿刺放液，一般每次不超过20～30ml。多数病例可经此治疗痊愈;少数病例为硬膜下积脓，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时进行外科处理。

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