先天性肾上腺皮质增生症的诊断

　　1.诊断检查：

　　1.1.问诊要点：病史中需要询问出生时外生殖器的形态和有无肾上腺皮质功能低减的临床表现：出生时有无阴蒂增大和其他男性化表现，增大的阴蒂有无进一步进展?有无恶性、呕吐、乏力、容易感冒、直立性低血压，有无高血压和软瘫?体格检查有无毛发增多，皮肤油腻，肤色发黑，牙龈色素沉着。

　　1.2.查体要点

　　1.2.1.注意声音有无变粗、低沉和喉结显著。

　　1.2.2.注意有无多毛和过早出现阴毛、腋毛、胡须、痤疮等体征。

　　1.2.3.注意皮肤是否较黑和有无显著色素沉着，尤其在腹股沟、乳晕周围、腋窝、手指关节伸面等皮肤皱褶处和新生儿的外生殖器。

　　1.2.4.有无明显脱水征，如皮肤干燥、弹性差、肉门与眼窝凹陷等。

　　1.2.5.注意女婴外生殖器有无畸形和阴蒂肥大，常类似男性尿道下裂，大阴唇融合类似男孩阴囊但无睾丸。

　　1.2.6.注意女孩是否呈现男性化。如多毛和肌肉发达等。

　　1.2.7.注意女性青春期是否无女性化体态与无乳房发育。

　　1.2.8.男孩外生殖器是否较粗较大和过早发育。

　　1.2.9.血压是否低或高。

　　1.2.10.注意男孩有无假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂、乳房发育。

　　1.2.11.注意是否呈现过早过快发育和“小大力士样”的体格。

　　1.3.进一步检查

　　1.3.1.血尿生化检测

血钾、血钠、血氯、血糖及血气分析，失盐型有低钠高钾性酸中毒。

　　尿17-羟类固醇(17-OHCS)、17-酮类固醇(17-KS)孕三醇测定。17-KS常明显增高。

　血17-羟孕酮(17-OHP)、血浆肾素活性(PRA)、醛固酮(ALD)、脱氢表雄酮(DHEA)、11-去氧皮质酮(DOC)、睾酮(T)、皮质醇、促肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)和孕酮测定。孕酮、T、DHEA和17-OHP均可增高，其中17-OHP常高至正常的数十至数百倍，具有较为可靠的诊断价值。

　　先天性肾上腺皮质增生的诊断依赖于皮质醇和/或醛固酮合成不足但两者的前体激素过度积聚的证据。例如21-羟化酶缺乏症的诊断依据是血清17-羟孕酮的浓度明显升高(通常>1000ng/dl)，尿孕三醇(17-羟孕酮的代谢产物)的浓度明显升高，并存在提示本病的临床特点(如失盐、女性出现外阴男性化畸形或两性畸形、体毛出现较早、生长过快、阴囊增大但睾丸并无明显增大、多毛症、月经稀发、女性不孕)。

　　同样，llβ-羟化酶缺乏症的特点是11-去氧皮质醇和去氧皮质酮的浓度明显升高，或24 h尿四氢化合物S(11-去氧皮质醇的代谢产物)与四氢化合物F(皮质醇的代谢产物)比值明显升高，同时24h尿17-酮类固醇明显升高(尿中肾上腺雄激素的代谢产物)。

　　3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症的特点是l7-羟孕烯醇酮/l7-羟孕酮的比值以及脱氢表雄酮与雄烯二酮的比值均明显升高。

　　失盐型肾上腺皮质增生常伴血清醛固酮浓度降低、低钠血症、高钾血症、高血浆肾素活性，提示低血容量。相反，高血压型肾上腺皮质增生(如11β-羟化酶缺乏症和17α-羟化酶缺乏症)常存在肾素活性受抑制，并常伴低钾血症。

　　1.3.2.肾上腺B超、CT、MRI和131I-标记胆固醇扫描，明显增生者可发现双侧肾上腺增大。并有助于和肾上腺肿瘤鉴别，131I-胆固醇摄取率增加见于增生和有功能的肿瘤。

　　1.3.3.染色体检查：外生殖器严重畸形时，可做染色体核型分析，以鉴定性别。

　　1.3.4.X线检查：拍摄左手腕掌指骨正位片，判断骨龄。患者骨龄超过年龄。

　　1.3.5.新生儿CAH筛查，其目的是防止发生肾上腺危象、女婴男性化及过量肾上腺雄激素作用的后果。在生后3~5d可与甲减筛查同时进行)取其足跟血检测17-OHP浓度，若足月儿2>800~5000ng/dl、早产儿>1500～6000ng/dl，应测其上述血生化指标，并随访临床表现与血生化;若足月儿>5000ng/dl、早产儿>6000ng/dl，应考虑CAH并给予氢化可的松等药物治疗。

　　1.3.6.基因诊断：采用直接聚合酶链反应、寡核苷酸杂交、限制性内切酶片段长度多态性和基因序列分析可发现相关基因突变或缺失。

　　1.4.诊断

　　1.4.1.分型：根据所缺乏的酶不同分为4型：①21-羟化酶缺乏症是最常见的类型，约占90%～95%，其中根据其酶缺乏程度和临床表现又分为单纯男性化型、失盐型和非经典型;②11β羟化酶缺乏症足CAD第二种常见类型，约占5%～8%，也分为经典型和非经典型;③3β羟类固醇脱氢酶缺乏症较为罕见;④17α-羟化酶缺乏症罕见。

　　1.4.2.诊断要点

　　21-羟化酶缺乏症(2l-hydroxylase deficiency，21-OHD)

　　因21-羟化酶部分或完全缺乏使皮质醇合成不足，垂体分泌大量.ACTH，刺激肾上腺皮质增生，同时雄激素合成过多。

　　1.单纯男性化型(simple virilizing，SV)。a.21-羟化酶不完全缺乏，导致11-脱氧皮质醇、皮质醇和11-去氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17-羟孕酮、孕酮和DHEA增多，表现为雄激素过多的症状和体征，因有残存的21-羟化酶活力而可合成少量皮质醇和醛固酮，故无失盐表现。b.女孩表现为假两性畸形。出生时阴蒂肥大，类似男孩尿道下裂，大阴唇似男孩的阴囊，但无睾丸，重者可有不同程度的阴唇融合，但仍有卵巢、输卵管和子宫;2~3岁后可出现阴毛、腋毛;青春期女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。c.男孩表现为假性性早熟。出生半年后出现性早熟征象，1～2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸并无明显增大，可早期出现阴毛、腋毛、胡须、痤疮、喉结，声音低沉，肌肉发达。d.由于ACTH增高使皮肤黏膜色素沉着，以腹股沟、乳晕周围、腋窝和手指关节伸面等皮肤皱褶处和外生殖器尤为显著，其酶缺陷越重，色素越深。e.可出现体格发育过快，但因骨骺融合过早，最终身高反而矮小。f.骨龄提前。g.血PRA增高，血17-OHP、T和尿液孕三醇及17-KS均显著增高，尤其血17-OHP与尿l7-KS显著改变具有可靠诊断价值，而血K+、血Na+、ALD、DHEA、DOC等可能改变不显著(皮质醇降低或正常，ACTH可升高。

　　2.失盐型(saIt wasting，SW)。a.其21-羟化酶完全缺乏，导致皮质醇的前体物质l7-羟孕酮和孕酮增多，而皮质醇和ALD合成减少，表现为雄激素过多和盐皮质激素缺乏的症状与体征。b.有上述男性化表现，女婴出生时即有两性畸形。c.多以生后不久拒食、反复性呕吐等脱水和高钾性酸中毒症状为突出表现，体重不增或下降，腹泻，重者、治疗不及时者可因循环衰竭而死亡。d.低钠与高钾性酸中毒、血醛固酮显著下降，而血PRA、l7-OHP、T和尿液孕三醇及17-KS均显著增高为其生化特点，其中血17-OHP与尿17-KS显著改变更有诊断意义。皮质醇降低，ACTH升高。

　　3.非典型型(nonclassic，NC)。 a.亦称轻型、隐匿型、迟发型，是21-羟化酶轻微缺乏所致。b.至儿童或青春期表现为雄性激素过多症状，男孩阴毛早现，性早熟，生长加速，骨龄提前;女性表现为初潮延迟、原发性闭经、多毛症和不育等。皮质醇和ACTH改变可能不明显。

　　11β-羟化酶缺乏症(11β-hydroxylase defieiency，11β-OHD)

　　1.导致皮质醇和ALD合成受阻，11-去氧皮质醇和DOC、DHEA和雄烯二酮分泌增多。

　　2.前两种物质由于均有潴钠与排钾作用(DOC为ALD作用的1/3)，典型者可引起高血压，其特点是伴有低钾、高钠与碱巾毒和给予糖皮质激素后血压下降、停药则又回升;后两种物质导致男性假性性早熟和女性男性化，但较21-OHD中的雄性化程度轻，女婴仅有阴蒂肥大。

　　3.非典型者，多表现为面部痤疮，女性月经不调，少数患者有高血压。

　　4.高钠、低钾和血DOC与尿l7-KS明显增高为生化特点之一。

　　3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症(3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency，3β-HSD)

　　1.肾上腺皮质合成的三种激素-醛固酮、皮质醇和性激素均受阻。

　　2.出生时即可表现为失盐型(SW)的失盐、脱水症状，重者因循环衰竭而死亡。

　　3.男婴假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂;女婴阴蒂肥大，轻度男性化。

　　4.低钠、高钾、酸中毒和T降低等为实验室检查特点。

　　17α-羟化酶缺乏症(17α-hydroxylase deficiency，l7-OHD)

　　1.导致皮质醇和性激素合成障碍，而11-去氧皮质酮和皮质酮分泌过多。

　　2.临床特点是高血压伴性激素缺乏导致女孩幼稚型性征、原发性闭经等;男孩则表现为假两性畸形，外生殖器女性化，有乳房发育，但体检可见睾丸。

　　3.生化特点是高钠、低钾性碱中毒和T与DHEA降低及DOC增高。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.与其他原因的多毛症和雄激素过高症相鉴别：非典型CAH病例，仅有雄激素过多的症状，男性患儿更易误诊，因此对于多毛、痤疮、声音变粗、阴毛早现、女孩男性化、阴蒂肥大、阴茎粗大者应想到本病。并注意与导致多毛的其他疾病相鉴别，如多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤、库欣综合征、高催乳素血症和特发性多毛症等。

　　2.2.与其他原因的呕吐、脱水、酸中毒病症相鉴别：如幽门狭窄、胃肠炎、肾小管酸中毒、营养不良等。由于CAH相对少见，这类症状患者极易误诊，应注意有无色素沉着和雄激素过多的表现，并测血生化及检查骨龄。

　　2.3.与真性性早熟、其他原因的假性性早熟(如男性化肿瘤)相鉴别：性早熟和CAH的17-KS均可升高，但真性性早熟17-KS升高程度不超过成人期水平，且睾丸明显增大;男性化肿瘤时17-KS显著升高且不被地塞米松所抑制;而CAH的17-KS升高可被小剂量地塞米松所抑制。

　　2.4.与染色体病等所呈现的生殖器畸形相鉴别。

　　2.5.与导致色素沉着和皮肤色素加深的其他疾病相鉴别。

　　2.6.与其他疾病性高血压相鉴别。