胎儿宫内窘迫的诊断

　　1.诊断检查：

　　1.1.首要检查

　　1.1.1.胎心率检查

　　急性胎儿窘迫：胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。

　　胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。

　　随后胎心率减慢，胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征。

　　胎心监护仪图像出现以下变化，应诊断为胎儿窘迫：①出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。②重度变异减速的出现，多为脐带血液循环受阻表现。③若重度变异减速同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急，可随时胎死宫内。

　　慢性胎儿窘迫：多发生在妊娠晚期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身疾病(如糖尿病、严重贫血等)或妊娠疾病(如子痫前期或子痫，重型胎盘早剥)引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。应作如下检查以助确诊。

　　胎儿电子监测异常：连续描记胎心率20~40分钟，正常胎心率基线为120~160次/分。正常情况下胎动后胎心率加速达15次/分以上，持续时间大于15秒。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率<5次/分，持续20分钟，无应激试验(NST)表现为无反应型，宫缩刺激试验(CST)可见频繁变异减速或晚期减速，提示胎儿窘迫。

　　1.1.2.羊水、胎粪污染

　　观察羊水的性状：胎膜已破，羊水流出，可以直接观察到羊水的性状。

　　羊膜镜检查：若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜了解.羊水的性状。若胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状。前羊水囊清而胎心率<100次/分时，在无菌条件下破膜后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解后羊水性状。

　　1.2.次要检查

　　1.2.1.采胎儿头皮血进行血气分析 破膜后，采胎儿头皮血进行血气分析，可发现胎儿酸中毒。诊断胎儿窘迫的指标有血pH值<7.20(正常值7. 25~7.35),PO2<1 33kpa="" 10mmhg="" 2="" 4kpa="" po2="">8kPa(60mmHg)(正常值4.66~7.32 kPa)。

　　1.2.2.胎儿生物物理评分(BPP) 表现为胎儿生物物理评分低下。根据B型超声检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量，加上胎心电予监测NST表现结果综合评分(每项2分)，≤3分提示胎儿窘迫，4~7分可疑缺氧。

　　1.2.3.胎盘功能检查 以下情况提示胎盘功能低下。

　　雌三醇降低：24小时尿雌三醇值(正常值为15mg/24h)急骤减少30%～40%，或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值<10mg，提示胎盘功能不良;也可测定血雌三醇值(孕33~36周正常值为208~972nmol/L，孕37~40周正常值为278~1215nmol/L) <40nmol/L，提示胎盘功能不良。

　　胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白降低：晚期妊娠时，血胎盘生乳素(正常值5~15mg/L)<4mg/L、妊娠特异性B1糖蛋白(正常值186.4mg/L±61.9mg/L)<100mg/L，提示胎盘功能不良。

　　1.2.4.脐动脉彩色多普勒血流检测 脐动脉收缩期与舒张期血流速度比值(S/D值或A/B值<3.0，提示脐动脉血流阻抗处于正常水平)，阻力指数(R1)和搏动指数(P1)可以了解胎盘循环阻力高低，间接了解胎儿有无宫内缺氧。一般认为妊娠30~32周以后当PI≥110时，S/D≥3，即可诊断胎儿窘迫。

　　1.2.5.超声测羊水量 妊娠末期超声测量较大羊水池深度(MVP)，国内以较大羊水池深度<3cm或羊水指数(AF1)<5cm，或3日内减少约30%以上为羊水过少，易发生胎儿窘迫。

　　1.3.检查注意事项

　　1.3.1.胎儿心动过速亦可见于未成熟儿、孕妇发热、宫内感染、胎儿先天性心脏病、孕妇应用拟交感神经药物(如多巴胺)或副交感神经阻滞药物(如阿托品)。

　　1.3.2.胎儿心动过缓亦可见于孕妇使用拟交感神经阻断剂(如新斯的明)、宫缩过强或过频、胎儿心脏先天性传导阻滞(严重的心动过缓或房室传导阻滞)、脐带病变(多见于脐带受压)、孕妇仰卧位低血压综合征等。

　　1.3.3.胎心监护仪在进行外监护时应注意以下事项。

　　胎心监护并不提供宫腔压力的数据，压力高度也不代表胎儿承受的真正压力。宫缩曲线和腔内压力之间没有精确的联系。

　　宫缩时，探头常移动。宫口开大5cm以后，尤其是母亲躁动时，胎心率记录可出现断裂、不清。

　　由于宫缩时探头较敏感，超过一定的压力，不能在曲线上显示出来。

　　肥胖孕妇，由于腹壁肥厚，宫缩时子宫形态变化不易显示出来，图形上可出现宫缩较弱的假象。

　　1.3.4.胎心监护仪在进行内监护时必须在宫口扩张和破膜后方可放置电极及测压装置，而且有导致感染的可能性。采取胎儿头皮血进行血气分析也必须在宫口扩张和破膜后方可进行。

　　1.3.5.胎心率基线变异减少或消失最常见于胎儿慢性缺氧及酸中毒，如过期妊娠，妊娠期高血压疾病等，系中枢神经系统和心肌缺氧后功能受到抑制引起。

　　其他原因：

　　胎儿处于生理睡眠状态，一般持续20~40分钟。

　　胎儿极不成熟。

　　使用中枢神经抑制药，如麻醉药物、哌替啶、地西泮等。而应用迷走神经阻滞剂，如阿托品、东莨菪碱等多在胎心率基线变异减少的同时伴有胎心率加速。

　　心脏传导系统阻滞如完全性房室传导阻滞。

　　胎儿缺乏大脑皮层，如无脑儿。

　　1.3.6.临床上胎心早期减速并不伴有胎儿窘迫、酸中毒和低Apgar评分，故不需特殊处理。如果反复多次出现，且下降幅度大，若<50bpm，则应作阴道检查，除外头盆不称。

　　1.3.7.由于子宫胎盘血流量灌注不足所致的晚期减速称为反射性的晚期减速，其特点是同时伴有正常的基线变异，表示胎儿脑部供氧正常，各生命器官还处于生理性缺氧代偿阶段;由胎盘功能不全所致晚期减速，特点是同时伴有基线变异减少或消失，提示胎儿窘迫时间较长，处于失代偿阶段，胎儿脑部和心肌供氧不足。

　　1.3.8.单纯轻度变异减速多出现于胎儿-胎盘功能正常、脐带部分受压或受压时间不长者，在宫缩间歇期胎儿可获得足够的氧和排出蓄积的二氧化碳，多数预后良好。随着脐带受压的加重，胎儿缺氧和二氧化碳蓄积亦随之加重，从而导致酸中毒;或在胎盘功能不良的基础上，如过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓时，脐带即使仅有轻度受压，胎儿亦容易发生酸中毒。可同时出现其他异常胎心率图形，如胎心率基线变异明显减弱、消失，心动过速或晚期减速。

　　1.3.9.无应激试验判断标准。

　　反应型：

　　胎心率基线在120~160次/分之间。

　　每10分钟有2次以上胎动。

　　胎动时相应出现胎心率明显加速，时间超过15秒以上，胎心率加速的幅度在15bpm以上。

　　每分钟胎心率变异>6次。

　　存在胎儿睡眠和觉醒周期(一般间隔20分钟)。

　　无反应型：

　　胎心率基线在120~160次/分之间，有时可出现短暂的减速现象。

　　每10分钟有2次以内胎动。

　　胎动时相应出现胎心率加速不明显，时间不到15秒，胎心率加速的幅度在15bpm以内。

　　每分钟胎心率变异<6次。

　　不出现明显的胎儿睡眠和觉醒周期。

　　1.3.10.无应激试验注意事项。

　　试验前12小时一般不用镇静剂，以免影响胎心率试验的结果。试验时间一般为40分钟。

　　避免空腹时测定，测定时环境需安静。

　　试验前测血压，试验中每10分钟测一次血压。

　　取半卧位略向左斜15°~30°以防体位性低血压。

　　将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，纸速度为每分钟3cm。

　　若个20分钟无反应者，需推动胎儿，改变孕妇体位、音响刺激、进食糖水或静脉注射50%葡萄糖溶液60ml后继续测定。

　　1.3.11.0CT判断标准及临床意义。

　　阴性：无晚期减速，胎心率基线变异在6次以上，胎动后胎心率加快。

　　阳性：晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下，胎动后无胎心率加快。

　　可疑：宫缩后偶见胎心晚期减速，胎心率基线变异正常或减少，胎动后胎心率可增加或不增加。

　　OCT临床意义：OCT阴性的意义很大，一般认为胎儿在一周内比较安全。OCT阳性提示胎盘功能减退，胎儿有死亡危险，若同时有其他胎儿-胎盘功能不良的指标时，应考虑剖宫产终止妊娠。

　　1.3.12.研究表明，胎心监护仪普遍应用以来，虽然挽救了许多高危儿，但也导致了剖宫产率增高的现状，如果单纯根据听诊胎心率诊断胎儿窘迫，其诊断符合率仅占20%。

　　1.3.13.羊水轻度污染、但胎心经10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息发生率很高。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.妊娠期胎动减少 正常妊娠胎动次数在妊娠32周达高峰，可达每日500余次，以后又逐渐减少，到达足月时为每日280次;妊娠过预产期后，胎动明显减少。胎动减少可能受孕妇自身主观感受的敏感性影响，影响范围在20%左右，故当胎动每小时<3次或比平时减少50%须引起高度注意。

　　2.1.1.药物治疗可能对胎动的影响，如静脉滴注硫酸镁时可使胎动减少。

　　2.1.2.有研究表明，因胎动异常诊断胎儿窘迫行剖宫产术者，其新生儿窒息率为4.55%，而当它结合胎心监护，胎心率监测时，其百分率为30.77%。

　　2.2.羊水过少 羊水过少指足月时羊水量<300ml。超声测量较大羊水池深度(MVP)，国内以较大羊水池深度<3cm为过少，或羊水指数(AF1)<5cm为过少，或3日内减少约30%以上。可用于间接判断是否存在胎儿窘迫。应注意以下问题。

　　2.2.1.胎儿窘迫不一定表现为羊水过少。胎儿窘迫导致羊水过少是一个慢性过程。从胎儿缺氧到B超诊断羊水过少需要数小时或数日。

　　2.2.2.胎儿窘迫不是羊水过少的原因。

　　2.3.羊水轻度污染 目前，羊水污染的机制未完全阐明，其临床意义亦有争论。重度羊水粪染与胎儿窘迫密切相关;但羊水轻度污染不一定存在胎儿窘迫。许多研究提示以下两点。

　　2.3.1.其中有相当多的病例找不到原因，且绝大多数的新生儿预后良好。因此必须结合其他检查才能诊断为胎儿窘迫。

　　2.3.2.有研究表明：单纯羊水Ⅱ~Ⅲ度粪染的患者其新生儿窒息率为4.26%，而当它与胎心率异常、胎心监护异常相结合时，以上数值分别上升到13.33%和25%。