老年人病毒性肝炎的诊断

　　1.诊断：

　　1.1.肝功能检查：

　　1.1.1.血清丙氨酸转氨酶(ALT，GPT)：是非特异性肝损害指标。各型急性肝炎在黄疸出现前3周，ALT即开始升高，直至黄疸消退后2～4周才恢复正常。慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害的表现。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，称为“胆酶分离”;天门冬氨酸转氨酶(AST，GOT)的意义与ALT相同，但特异性较ALT为低;ALT，AST在其他肝脏疾病(如肝癌、肝脓肿等)、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、休克、心力衰竭等多种疾病均可升高，应注意鉴别。

　　1.1.2.血清碱性磷酸酶(ALP)：胆道梗阻、淤胆型肝炎中升高;血清谷氨酸转肽酶(γ-GT)在慢性肝炎时可轻度升高。淤胆型肝炎时明显升高;乳酸脱氢酶(LDH)的临床意义与ALT和AST大体一致;血清胆碱酯酶(CHE)在病毒性肝炎有不同程度降低，以重型肝炎更为明显。

　　1.1.3.血清蛋白的检测：慢性肝病时白蛋白合成减少，球蛋白浓度上升。肝功能显著下降时白/球(A/G)比值下降，甚至倒置。

　　1.1.4.血清胆固醇及胆固醇酯：肝细胞病变血中胆固醇酯比例下降，常少于70%，肝细胞损害越重，胆固醇酯比例越低。血清总胆固醇在重型肝炎时明显降低，在淤胆型肝炎及肝外阻塞时可明显升高。

　　1.1.5.血清和尿胆色素检测：急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高。血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关。

　　1.1.6.凝血酶原时间检测：肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度呈正比。凝血酶原活动度<40%或凝血酶原时间比正常对照延长一倍以上时提示肝损害严重。

　　1.1.7.血氨浓度检测：血氧浓度升高提示肝性脑病，但两者之间无必然联系。

　　1.1.8.其他：胆酸测定用于判定肝损害的程度及黄疸的鉴别诊断。血清透明质酸(HA)，Ⅲ型前胶原肽(PC-Ⅲ)，Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)，层黏蛋白(LN)等检测，反映腔原的合成状态，在临床上均已应用作肝纤维化指标。

　　1.2.肝炎病毒标记物检测：

　　1.2.1.甲型肝炎：急性肝炎患者用ELISA或放射免疫(RIA)法检测血清抗HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。抗-HAV lgM阴性而抗-HAV IgG阳性则提示过去感染HAV而产生的免疫。

　　1.2.2.慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病：患者血清中检测出抗HAV IgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗2～3周后约8%～20%接种者可产生抗一HAV IgM，应注意鉴别。

　　乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性。②血清HBV DNA阳性。③血清抗-HBc IgM阳性。④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。急性乙型肝炎需与慢性乙型肝炎急性发作作鉴别，急性者HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转，急性期抗-HIBc IgM滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平。慢性乙型肝炎的诊断应为病程超过半年，临床符合慢性肝炎，并有HBV感染标志阳性。慢性HBsAg携带者为无任何临床症状和体征，肝功能正常。HBsAg持续阳性6个月以上者。

　　1.2.3.丙型肝炎：血清巾HCV-RNA含量甚微，需用RT-PCR法才能检出。HCV感染1～2周即可从血中检出HCV RNA，感染HCV后4～8周血中才能检出抗-HCV，抗-HCV于丙型肝炎恢复或治愈后仍然持续存在。血清和(或)肝内HCV RNA阳性或抗-HCV阳性，除外其他型肝炎，结合急性或慢性肝炎的临床表现可诊断为急性或慢性丙型肝炎。

　　1.2.4.丁型肝炎：常用ELISA或RIA法检测血清HD Ag和抗-HDV。同时感染HBV和HDV时，抗-HDV IgM和抗-HBc IgM同时阳性，重叠感染HBV和HDV时，常表现为抗-HBe.IgM阴性，抗-HDV lgM和抗-HBc IgG阳性。慢性感染时抗.HDV IgG持续升高。

　　1.2.5.戊型肝炎：常用ELISA法检测抗-HEV IgM及抗-HEV IgM。由于抗-HEV IgM持续时间不超过1年，两者均可作为近期感染的标志。

　　1.3.肝活体组织检查：肝活检病理组织学在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。同时可进行免疫组织化学检测及分子免疫学检测如原位杂交和原位PCR等检测以明确所患肝炎的病毒型别。

　　1.4.超声检查：B型超声检查能动态的观察肝、脾的大小、形态、包膜情况、实质回声结构、血管分布及其走行;观察胆囊大小、胆囊壁的厚薄及光滑度、胆汁的透声性及胆囊的收缩功能;探测腹水的有无并估计腹水量;显示肝门部或胆囊颈周围肿大淋巴结等。在诊断肝硬化(特别是静止期肝硬化)方面有一定价值;对监测重症肝炎病情发展、判断预后有一定意义。

　　1.5.其他实验室捡查：

　　1.5.1.血液常规检查：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×10^9/L，黄疸期白细胞总数减少，分类淋巴及大单核细胞升高，可见异型淋巴细胞。

　　1.5.2.尿常规：深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可出现蛋白质.红、白细胞。

　　1.6.在诊断老年病毒性肝炎时应注意的问题：

　　1.6.1.由于老年人的记忆减退，回答问题的真实性较差。另外老年人不容易发现自己的疾病，有时病情已较重，但自己感觉不严重，加之有视力、听力障碍，使采集真实的病史更为困难，故对老年人应耐心细致地询问病史，有家属在身边的要给予补充。

　　1.6.2.如前所述老年人常患有多系统疾病，即使患有肝炎有时可被其他疾病的表现所掩盖，故在诊断时应提高警惕。

　　1.6.3.由于老年人生理功能低下，供给肝脏的血液也不够充分，老年人患黄疸型肝炎时，黄疸常见且较深，且持续时间长，多有肝脾肿大，而起病时发热较少见，易误诊为梗阻性黄疸或其他疾病。

　　1.6.4.老年人肝炎与青壮年比较，用相同的治疗方法则需治疗的时间较长，因其恢复慢，故要警惕有其他疾病可能。

　　1.6.5.老年人患肝炎时，如本组分析消化道症状重、意识障碍及继发感染易出现，但要注意不要把其他疾病引起的这些症状误诊为病毒性肝炎，甚至肝昏迷。

　　2.鉴别诊断：具有消化道症状、黄疸、肝脾肿大及ALT升高等肝炎表现的疾病很多，如不注意鉴别，易造成误诊及漏诊。老年肝炎的误诊率显著高于非老年组。

　　2.1.老年黄疸型肝炎 需与肝外梗阻性黄疸鉴别，如胆囊炎、胆石症，肝和胆道肿瘤、胰腺炎和肿瘤等。少见的疾病还有胆道疾病后的胆道狭窄，转移瘤压迫胆总管，肝门淋巴结肿大(常见恶性肿瘤淋巴结转移，淋巴结核所致)等。本组30例经B超初筛，其中9例高度疑及梗阻性黄疸，占20.45%。何树初报道63例中有高度疑为肝外梗阻者占15.87%，其中包括胰头癌、壶腹周围癌、胆囊炎、胆石症等。经治疗观察最后确诊为老年黄疸型肝炎。

　　肝内阻塞性黄疸常见的原因有药物性胆汁淤积症、胆管炎，原发性或继发性胆汁性肝硬化等。此外尚应与其他疾病引起的肝细胞性黄疸鉴别，如门脉性肝硬化、心原性肝硬化等。

　　2.2.意识障碍 老人患肝炎多数病情较重，可出现意识障碍，甚至肝昏迷。但老年人由于中枢神经系统老化，功能衰退，易产生一过性或较长时间的意识障碍，其原因有脑出血，脑栓塞，感染性疾病，心脏疾病，高血压脑病，糖尿病，胃肠道出血，急、慢性肾功能衰竭，药物中毒，过度疲劳或精神创伤等均需鉴别。

　　2.3.易与肝炎混淆的老年疾病

　　2.3.1.肿瘤：肝癌、胆管癌、胰腺癌、壹腹癌等肿瘤，好发于老年。肿瘤发病隐袭，有乏力、纳差、肝脾大、黄疸、ALT升高等类似肝炎的表现。但肿瘤一般病史较长，有消瘦。黄疸与消化道症状程度不成正比，黄疸以阻塞型为主，ALT升高不如肝炎明显，其他酶学及其特殊化验检查，以及影像学检查可鉴别。

　　2.3.2.胆囊炎、胆结石：由于老年人反应差，胆囊炎、胆石症时疼痛不明显，以黄疸、ALT升高为主，易与肝炎混淆。应详细询问病史并借助血清学及影像学加以鉴别。

　　2.4.易与肝炎混淆的其他疾病

　　2.4.1.其他病毒引起的肝炎：EB病毒和巨细胞病毒等都可引起肝炎，可根据原发病的临床特点和血清学检查鉴别。

　　2.4.2.感染中毒性肝炎：细菌、真菌、病毒、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝大、黄疸和肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。

　　2.4.3.药物性肝损害：有使用能引起肝损害药物的历史。

　　2.4.4.酒精性肝病：可根据饮酒史和血清学检查加以鉴别。

　　2.4.5.血吸虫性肝病：有疫水接触史，可从粪便或直肠黏膜活检中寻找虫卵及进行血清学检查加以鉴别。