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沙门氏菌属感染的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.实验室检查

　　1.1.1.血像白细胞计数多在正常范围，伤寒型及重危者的白细胞可稍低于正常，有化脓性并发症者白细胞计数明显增高，可达(20~30)×10^9/L。

　　1.1.2.大便常规胃肠炎型大便量多，水样，很少或无粪质，偶呈黏液或脓性便。

　　1.1.3.细菌培养胃肠炎型可从呕吐物、粪便及可疑食物中培养到病原菌，直肠拭子培养的阳性率尤高。伤寒型和败血症型发热时可从血及骨髓培养到病原菌。局部化脓型可从脓汁或分泌物中培养到病原菌，反复培养可提高阳性率。

　　1.1.4.血清凝集试验发病1~2周后菌体抗原“O”凝集效价较高，达1:160以上有诊断意义，若逐周检测，血清效价逐渐升高达4倍或以上，则意义更大。但因临床实验室沙门菌抗原种类有限，故实用也受到限制。

　　近年来，由于抗生素的广泛使用，典型的伤寒症状临床上较少见，尤其是不典型的轻症病人，更易误诊。

　　1.2.常见的误诊原因有：

　　1.2.1.临床表现不典型。近年来不典型的伤寒与副伤寒较多，热型多为弛张热、不规则热：中毒症状较明显;相对缓脉、玫瑰糠疹、脾肿大减少，特别是玫瑰糠疹已很少见，肝肿大、肝损害增多。

　　1.2.2.片面强调肥达氏反应。肥达氏反应多于第3～4周才达到较高峰值，因此不能用于早期诊断，且非特异性。

　　1.2.3.忽略系统的体征。系统的体格检查可以发现某些特征性的体征，如隐蔽部位(胸、背、腹部)较少见的玫瑰糠疹，如不仔细寻找，则易漏诊。

　　1.2.4.抗生素使用后，检出病原菌难度加大，给确诊带来困难。

　　1.3.通过下列方法可减少误诊：

　　1.3.1.病人也要了解本病的特点，发热起病时，不能擅自服用抗生素及退热药，迟迟不去就医.如此会延误疾病诊治。就诊时，病人应向医生提供发病前后的各种症状或不适，以及既往史或疫水接触史，便于让医生排除引起发热的其他病因。

　　1.3.2.医生除了解临床表现、系统地进行体格检查、发现典型体征外，更应了解发病的地区是否为伤寒多发区，患者既往有无伤寒病史及预防接种史，是否与伤寒病人有密切接触史，尽早做血培养，必要时还应考虑做骨髓、尿及粪便的培养，以提高病原菌的检出率。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.胃肠炎型的鉴别诊断

　　2.1.1.其他细茼性食物中毒应与金黄色葡萄球菌食物中毒、变形杆菌性食物中毒、副溶血弧菌食物中毒等相鉴别。

　　金黄色葡萄球菌食物中毒：潜伏期很短，多于进食后2~3h发病，病例暴发非常集中。以淀粉类食物较常见，多无发热，恶心、呕吐最为显著。腹痛腹泻次之。部分病例可有头晕、出汗、四肢麻木等症状。个别病例出现酸中毒与休克。病程一般为1~2d。预后良好。吐泻物、食物可培养出病原菌。由于金黄色葡萄球菌普遍存在于自然界中，正常人粪便中也可分离出此菌。因此，单从病人粪便与食物中分离出此菌，不一定有诊断意义。另一方面，金黄色葡萄球菌肠毒素有相当耐热性，加热100℃煮沸30min仍未被破坏，而细菌已死亡，食用仍有可能中毒，此时标本培养细菌为阴性。因此，此病的诊断必须慎重，须结合流行病学调查，典型的临床表现及细菌学检查结果，并排除其他原因所致的急性胃肠炎而确定之。

　　变形杆菌性食物中毒：变形杆菌可为食物中毒的条件性致病菌，即在适于此菌繁殖和产生毒素的条件下有致病作用。潜伏期一般较短，多为5~12h，病程2d左右。变形杆菌性食物中毒的临床表现以急性胃肠炎为主，腹痛、腹泻较明显，半数病例伴有发热、头痛。诊断主要根据较短的潜伏期与病程，急性胃肠炎症状，并从食物与病人粪便中分离出菌型一致的变形杆菌。此病与沙门氏菌属性食物中毒的主要临床区别点是：前者腹痛、腹泻较恶心、呕吐多见，病程大多不超过2d，预后良好;后者病程多为2～4d，有死亡病例。

　　莫根变形杆菌的潜伏期稍长19~45h，发病突然，有倦怠、乏力、恶心、腹泻与剧烈腹痛，排黏液稀便，有时带血，气味腥臭。部分病人伴有呕吐，但无里急后重感。常有不同程度的发热，可达40℃或以上。少数重症病人有昏睡、脱水、酸中毒。病程3~4d。诊断须根据：

　　上述临床表现;

　　食物及粪便中检出莫根变形杆菌;

　　病人和未发病的同进食者血清与分离菌进行凝集反应，凝集效价明显增高，而健康对照组血清凝集反应阴性或低度阳性。

　　副溶血弧菌食物中毒：多发生十沿海居民，主要流行于夏、秋季，病人曾进食污染的海产品、肉禽类腌制品等所引起，潜伏期短，最短3h，最长26h，一般9~20h。主要症状为腹痛、腹泻、发热、呕吐等，腹痛较其他急性肠道感染为重，约有1/4患者的粪便呈血水样或脓血样.重症病人有血压下降甚至休克。病原菌在粪便中消失特别快，多数在第2天即转为阴性，仅少数持续2~4d。吐泻物、食物可培养出病原菌。诊断须根据流行病学调查，上述临床表现及疾病早期从粪便中分离出嗜盐菌，或患者血清对嗜盐菌凝集效价增高。

　　2.1.2.化学毒物和生物毒物引起的胃肠炎化学毒物(砷、汞、有机磷农药等)和生物毒物(毒簟等)引起的胃肠炎有相应的病史，潜伏期更短，一般无发热，除胃肠炎症状外，还有该种毒物所引起的肝、肾、神经系统的损害，吐泻物、食物可检出毒物。

　　急性砷中毒：急性砷中毒主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排黄色或灰白色水样便等急性胃肠炎症状。

　　急性有机磷农药中毒：急性有机磷农药中毒一般在有机磷侵入人体后12h以内发病，大量口服时能在20min左右发病。发病初期先出现乏力、头痛、眩晕等非特异症状，以后渐次出现多汗、流涎、恶心、呕吐、腹泻、缩瞳、视力模糊等症状。瞳孔缩小至针头大，呼气及排泄物有大蒜臭味，血清胆硷酯酶活性下降。

　　毒蕈中毒：毒草种类很多，有些外观上与无毒者相似。中毒多发生于夏、秋季。症状最早可于食蕈后数分钟出现，最迟的达18h。其主要表现是急性胃肠炎、中毒性肝炎与中枢神经损害的症状。早期出现大汗、流涎、流泪、瞳孔缩不等迷走神经兴奋症状。胃肠症状表现为恶心、呕吐、腹痛与腹泻。重症病例发生呕血、便血、黄疸、紫癜、谵妄、抽搐与昏迷，预后多不良。

　　2.1.3.细菌性痢疾发病多在夏、秋季，往往形成大、小流行，潜伏期多为1~2d，长可达7d。常有全身中毒症状如：畏寒、发热和全身不适。排便每天十余次至数十次，大便量少，为脓血、黏液性，里急后重明显。重症者有恶心、呕吐与脱水。左下腹常有压痛。粪便镜检可见大量红、白细胞与巨噬细胞。确诊需粪便培养出痢疾杆菌。

　　2.1.4.霍乱有流行病学线索可寻。潜伏期一般为2~3d，也可短至数小时或长达6d之久。发病急骤，呕吐与腹泻均剧烈。典型者先泻后吐，腹泻初排出为黄色稀便，继而成为典型的米泔水样，呈无粪质的灰白色浑浊液体，排便量多，脱水显著，不伴有发热、腹痛与里急后重感。呕吐常为喷射性，反复不止，初为胃内容，尔后也呈米泔水样。由于剧烈的泻吐，病人呈严重的脱水状态，体温下降，四肢厥冷，皮肤起皱纹，肌肉痉挛，尤以腓肠肌与腹肌为明显。病人渐出现血压下降，脉搏微弱，重症者如不及时救治往往死亡。吐泻物可发现病原菌。

　　2.2.伤寒型的鉴别诊断

　　应与伤寒及副伤寒相鉴别，伤寒、副伤寒发热时间较长，病情较重。典型伤寒呈表情淡漠，有攻瑰疹、相对缓脉、肝脾肿大，可发生肠穿孔、肠出血等并发症，血清肥达反应阳性。而沙门菌感染则罕见或缺如。血、大小便培养可获得病原菌。

　　2.3.败血症型的鉴别诊断

　　应与其他细菌所致的败血症相鉴别，可能找到原发性感染病灶，白细胞总数及中性粒细胞数大多增高，血培养可分离出致病菌。

　　2.4.局部化脓型的鉴别诊断

　　需与其他细菌所致的局部化脓性感染相鉴别，临床上较难区别，需通过局部病灶脓液培养致病菌以资鉴别。

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