肾结石的治疗

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　　肾结石的治疗？

　　无继发感染、无明显症状者，结石直径小于0.5cm者大部分可以通过大量饮水或是药物治疗，自行排出。对长径为2厘米以下的肾结石，可优先考虑分次行体外冲击波碎石，并配合中药排石。当肾结石大小超过2厘米或为多发性肾结石、鹿角形肾结石，有症状的肾盏或憩室内结石时，以及体外冲击波碎石无效者，当选择手术治疗。

　　肾结石疼痛如何止痛？

　　缓解肾绞痛的常用药物有：a受体阻滞剂，如哈乐、可多华等;M受体阻滞剂，如654-2，间苯三酚;黄体酮;吗啡、杜冷丁、曲马多等;同时加强补液、多饮水，促使结石下移至膀胱也可以起到缓解肾绞痛的效果。

　　肾结石怎么排出？

　　排石治疗是适当增加饮水量，保持每天尿量在2500ml以上，加强尿液冲刷力，排出结石。服用药物是把大的结石溶解成小块的结石，体外震波碎石是利用冲击波从体外将人体内的结石击碎，变成细小的碎块，随尿排出体外。

　　肾结石手术？

　　结石大于1 cm，估计自行排出可能性小，有合并症如尿路狭窄、梗阻、感染等，保守治疗效果不佳，继发肾功能不全者可考虑手术治疗。肾盂切开取石术适于肾盂结石，肾实质切开取石术适于取出上述方法不易取出的结石，肾部分切除术适于处理局限于肾脏上下极或一个肾盏的多发性小结石。

　　肾结石的预防：

　　经过上述治疗去除结石后，应该继续治疗以预防结石复发。预防措施取决于结石的原发病因及结石的成分分析结果。

　　大量饮水适用于任何类型的结石患者。大量摄入液体可以降低尿中的草酸钙、磷酸钙等晶体的浓度，并可以提高草酸钙结晶析出的浓度阈值。但没有研究数值显示能够有效预防结石复发的饮水量。由于结石并不是匀速生长，而是集中在某些特殊时限内，如饭后、夜间等尿液浓缩时。因此，在饭后3小时内、夜间、大量活动时都要注意大量饮水，并应叮嘱患者每天记录尿量，并据此调节饮水量，保证每天尿量在2～3L。

　　肾结石的治疗：

　　肾结石治疗的目的是解除痛苦，保护肾功能，尽可能除去结石、解除尿路梗阻并防止其复发。根据每个病人的一般状况，结石大小、症状、有无梗阻、感染、肾实质损害程度，以及结石可能发生的病变情况，制订其治疗方案。

　　(一)一般治疗

　　一般治疗方法包括：①大量饮水;尽可能使每日尿量保持在2000～3000ml以上，同时配合利尿剂、解痉镇痛剂(盐酸哌替啶50mg肌内注射，必要时或与异丙嗪25mg合用)，可促使小的结石排出。②针灸疗法：强刺激肾俞、三阴交或阿氏穴，有解痉止痛的效果。

　　(二)病因治疗

　　病因治疗是结石治疗和防止复发的根本。

　　(1)高尿钙症

　　对于不明原因的吸收性高尿钙尚无有效治疗措施。针对降低尿钙水平的饮食控制措施，包括低钙、低磷、低嘌呤和低草酸等。长期卧床病人可因骨骼脱钙、血钙升高、高尿钙和感染等危险因素导致结石生成。预防的方法是鼓励病人翻身、变动体位及多离床活动。

　　(2)高草酸尿症

　　低草酸、低脂饮食是有效的预防措施。有观点认为给予钙剂可在肠道内与草酸结合以阻止草酸的吸收，但这样可能会造成尿中钙浓度的增加。消胆胺是一种离子交换树脂，可以在肠道内与草酸及胆盐结合排出，但它降低尿草酸的作用并不持久。

　　(3)高尿酸尿症

　　别嘌呤醇是常用的降尿酸药物。枸橼酸钾也是有效的替代药物，尤其是在轻中度高尿酸尿伴低枸橼酸尿时选用。枸橼酸钾可以降低尿中草酸钙的饱和度，抑制尿酸晶体表面的草酸钙沉积。由于许多这类患者存在摄入嘌呤过多的病因，所以饮食控制尤其重要。

　　(4)低枸橼酸尿症

　　包括肾小管酸中毒、慢性腹泻、低钾血症或特发性低枸橼酸尿，都应给予枸橼酸钾治疗。枸橼酸钾能够纠正酸中毒，恢复正常的尿枸橼酸水平，以利抑制结石的形成。常用剂量为30～60mFq/d，分3次或L次顿服。血浓度升高时可与钙形成枸橼酸钙，是一种螯和物，易溶于水。尿枸橼酸浓度高时，形成枸橼酸钙排出，而不易形成尿石。

　　(5)无代谢性异常

　　这类患者占10%～20%。即虽然患有舍钙肾结石，但通过检查仍未能发现明确的代谢性异常病凼。噻嗪类利尿药和正磷酸盐有一定的防治作用。

　　(6)镁盐

　　常用如氧化镁等。服用镁盐能够增加尿中镁的水平，从而改变尿镁/钙比例，对结石患者提供保护作用。镁剂还抑制枸橼酸盐在肾小管的重吸收，从而提供它在尿中的浓度。

　　(三)体外震波碎石

　　体外震波碎石是利用冲击波从体外将人体内的结石击碎，变成细小的碎块，以利于排出体外。应注意适应证、禁忌证及术后并发症的处理。

　　(四)中药治疗

　　在震波碎石后加入中药排石疗效更佳。中药处方主要根据辨证施治：①排石以清利为主：金钱草、车前子、石韦、滑石、海金沙、川生膝、枳壳、莱菔子、泽泻;②溶石：鳖甲、生薏苡仁、白芷、金钱草、海金沙、苍术、滑石、夏枯草;③减轻梗阻：桑螵蛸、朴骨脂、苍术、生黄芪、熟地黄、何首乌、覆盆子、菟丝子、王不留行。

　　(五)饮食疗法

　　根据结石成分或血尿有关成分的分析，可采用饮食疗法：①尿酸石除多饮水碱化尿液外，应限制蛋白质入量0.8～0.lg/(kg.d)。②增用新鲜蔬菜与水果：富含维生素B1，在体内最后的代谢产物是碱性，而尿酸在碱性尿内易于溶解，故多吃蔬菜和水果有利于治疗。③采用低嘌呤饮食：忌用高嘌呤食如：动物内脏、海鲜食品及富含嘌呤的蔬菜：菠菜、豌豆、扁豆、菜花、龙须菜等。忌饮酒、浓茶、咖啡、可可等饮料。④磷酸钙或磷酸镁铵结石者，应采用低钙低磷饮食.用氯化铵酸化尿液，口服氢氧化铝凝胶，以减少磷在肠内吸收。另外，大量饮水，促进排泄。⑤草酸钙结石者应忌食菠菜、萝卜、巧克力、可可、茶等。

　　(六)外科手术治疗

　　出现下列情况时考虑手术治疗：结石大于1 cm，表面粗糙，经中西医结合治疗未见移位，估计自行排出可能性小;合并尿路狭窄、畸形、梗阻者;合并长期和反复的泌尿系感染，抗感染治疗无效;频繁发作肾绞痛，保守治疗效果不佳;继发肾功能不全者;结石梗阻引起无尿者。外科治疗包括肾切开取石，肾盂切开取石等。

　　(1)肾盂切开取石术：适于肾盂结石，尤其是肾外型肾盂内的结石。

　　(2)凝块法肾盂切开取石术：适于多发肾盂、肾盏的小结石且肾盏漏斗部有明显扩张者。

　　(3)肾实质切开取石术：适于取出上述方法不易取出的结石。切口选择在肾脏后外侧，肾动脉前干支和后干支的临界线，即肾外侧缘线(Brodel线)后侧约lcTn处，出血最少，组织损伤也较轻微。尤其用于取出肾脏的鹿角样结石。

　　(4)肾部分切除术：适于处理局限于肾脏上下极或一个肾盏的多发性小结石，常规手术难以取尽;或者有肾盏漏斗部狭窄，局部肾盏明显扩张，引流不畅。

　　(5)肾切除术：患肾功能严重受损或无功能，已无保留价值，而对侧肾脏功能良好。

　　(七)双侧尿路结石的处理原则

　　(1)双侧肾结石，总肾功能良好，先处理梗阻严重的一侧;总肾功能不良，先处理肾功能较好的一侧。

　　(2)一侧肾结石，另侧输尿管结石，先处理输尿管结石。

　　(3)肾结石的ESWL及内腔镜治疗。

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