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糖尿病肾病的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.问诊要点

　　1.1.1.糖尿病病史、发病年数、目前治疗方法、血糖控制情况。

　　1.1.2.是否尿中泡沫增多。

　　1.1.3.糖尿病患者中的蛋白尿无法用其他疾病解释。

　　1.1.4.是否存在糖尿病视网膜病变。

　　1.1.5.可有蛋白尿导致的乏力和下肢水肿。

　　1.1.6.是否伴有其他疾病，如周围血管闭塞性疾病、高血压、冠心病。

　　1.2.查体要点

　　1.2.1.血压。

　　1.2.2.注意周围血管阻塞性疾病(如外周动脉搏动减弱、颈动脉杂音)。

　　1.2.3.糖尿病神经病变的证据，如感觉和腱反射减弱。

　　1.2.4.是否存在皮肤溃疡不愈合或骨髓炎。

　　1.3.进一步检查

　　1.3.1.首要检查

　　尿蛋白测定早期DN又称微量白蛋白尿期，24小时或白天短期收集的尿清蛋白排泄率≥30~300mg/d。若6个月内连续尿液检查有两次尿清蛋白排泄为30~300mg/d，并排除其他可能引起UAE增加的原因如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭等，即可诊断为早期DN。如常规方法测定尿蛋白持续阳性，尿蛋白定量>0.5g/d，尿中清蛋白排出量>300mg/d，或清蛋白的排泄率>200μg/min，排除其他可能的肾脏疾病后，可确定为临床DN。

　　尿白蛋白/肌酐比值较单纯清蛋白测定更具早期诊断价值。尿清蛋白/肌酐(男性)>2.5mg/mol(女性为3.5)，可诊断为微量清蛋白尿。尿清蛋白/肌酐>25mg/mol为大量白蛋白尿。

　　肾功能 DN发展至第5期，血肌酐、尿素氮不同程度升高。

　　1.3.2.次要检查

　　早期诊断的生化指标层粘蛋白P1：L-Pl是基底膜上的一种糖蛋白，在肾功能恶化时血尿L-Pl显著升高。Ⅳ型胶原在糖尿病患者无尿清蛋白时就高于正常对照者，随着DN进展其增高更明显。纤维连接蛋白、硫酸乙酰肝素蛋白多糖、转铁蛋白、免疫球蛋白等尿中排出增多。

　　肾小管功能障碍的标志物 DN并不仅是肾小球的病变，肾小管损害可能早于肾小球的损害，因为在尚无尿微量白蛋白时尿中已有多种肾小管蛋白存在。包括β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、α1微球蛋白、尿蛋白-1(Up1)等，可反映功能，在糖尿病肾病早期可有不同程度的升高。

　　肾活检肾活检病理学诊断具有早期诊断意义，即使在尿检正常的DN患者，其肾脏可能已存在组织学改变，光镜下可见具特征性的K-W结节样病变，电镜下系膜细胞增生，毛细血管基底膜增厚。但由于肾活检是一种创伤性检查，不易被患者所接受。

　　1.3.3.检查注意事项

　　在进行尿蛋白定量时应注意前一目的运动量不宜过大，无感染发热性疾病，无酮症，血糖、血压控制相对稳定，无泌尿系感染等。

　　1.4.诊断

　　1.4.1.诊断

　　如果6个月内连续2次尿液检查尿白蛋白排泄率在30～300mg/24h，并排除其他可能引起尿白蛋白排泄率增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压和心力衰竭等，即可诊断为早期DN。

　　1.4.2.分期

　　Mogensen根据Ⅰ型DM病情进展，将其分为5期：

　　Ⅰ期：肾体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球高血浆流量、高静水压及高滤过的“三高”现象。无明显病理改变。肌酐清除率往往超过125ml/min。

　　Ⅱ期：DM多数超过5年。肾小球基膜增厚，系膜基质增加，系膜区稍扩大。尿清蛋白排泄率(UAE)正常(<20 g="" min="">30Vg/min);休息后又恢复正常。肌酐清除率在正常高值或增高。

　　Ⅲ期：临床上早期DN。肾小球基膜显著增厚，系膜基质明显增多，肾小球毛细血管血管袢有透明状沉积物，形成结节状或弥漫性肾小球病变。尿清蛋白排泄率持续在20～200μg/min(30～300mg/d)。肌酐清除率较原先有所降低，但仍在正常范围内。血压正常或轻度增高。

　　Ⅳ期：临床DN。肾小球基膜显著增厚，系膜基质增宽，系膜区更加扩大，肾小球荒废明显增加，残余肾小球代偿性肥大。并出现典型的Kimmelstiel-Wilson结节。肌酐清除率逐渐降低，血清肌酐尚可正常，并出现高血压。持续性蛋白尿，尿清蛋白排泄率> 200μg/min;病情继续发展，出现大量蛋白尿、低清蛋白血症及水肿等肾病综合征的表现。

　　Ⅴ期：即慢性肾衰竭。血清肌酐及尿素氮增高，蛋白尿、水肿及高血压持续存在，贫血逐渐加重，最后出现尿毒症综合征。

　　2.鉴别诊断：糖尿病肾病出现蛋白尿时应与肾小球肾炎、原发及继发性肾病综合征、尿路感染、高血压肾损害等相鉴别;有高血压时应与原发性高血压及继发于其他内分泌疾病如原发性醛固酮增多、嗜铬细胞瘤等的高血压相鉴别;水肿应区分是心源性、肝源性、肾源性或营养不良等原因引起的水肿;贫血应与血液系统疾病相鉴别。

　　临床常见的容易误诊为糖尿病肾病的疾病及其特点如下。

　　2.1.高血压性肾脏疾病肾血管的病变程度和高血压程度及病程密切相关。早期可无任何临床表现，随病程的进展可出现蛋白尿，24小时尿蛋白总量很少超过1g。可有血尿，多为镜下血尿，少见透明和颗粒管型。随病程进展肾功能失代偿，肾功能浓缩受限，可出现多尿、夜尿、尿密度下降。当肾功能进一步减退时，可出现尿量减少，血中尿素氮、肌酐升高，肌酐清除率明显低于正常，最终出现尿毒症。

　　2.2.心力衰竭当右心衰竭或全心衰竭时肾脏瘀血，可出现尿量减少，夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退，可有心力衰竭及各脏器慢性持续瘀血引起的其他症状和相应的体征。

　　2.3.慢性肾小球肾炎多数起病隐匿，病程冗长，具有蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续一年以上，除外继发性肾小球肾炎者应考虑该病。

　　2.4.尿路感染急性尿路感染一般有典型的尿路刺激征和尿液异常，诊断不难。慢性尿路感染泌尿道症状不明显，可有不明原因的发热、腰酸、乏力，尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现。

　　2.5.肾病综合征临床卜表现为大量蛋白尿(3~3.5g/d)、低蛋白血症(<30g/d)、水肿和高脂血症四个特点，即可作出肾病综合征的诊断;若仅有大量蛋白尿和低蛋白血症不伴有高脂血症也可考虑诊断，因可能在病程早期所致。应鉴别原发肾病综合征和继发肾病综合征，继发肾病综合征常伴有全身症状(如皮疹、关节痛、各脏器病变等)、红细胞沉降率增快、血IgG升高、血清补体下降等。而原发肾病综合征罕见，肾活检可明确。

　　2.6.水肿应区分是何原因引起，肾源性水肿从眼睑、颜面开始而延及全身，发展迅速，软而移动性大，临床上可伴有高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变。心源性水肿从足部开始向上延及全身，发展较缓慢，水肿较坚实且移动性小，伴心功能不全病征。肝源性水肿主要表现为腹水，临床上主要表现为肝功能减退和门静脉高压两方面。

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