急性细菌性脑膜炎的诊断

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　　急性细菌性脑膜炎的诊断：

　　1.实验室检查：

　　1.1.血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增加。白细胞总数可达20×10^9/L以上，中性粒细胞可达80%以上，可见中毒颗粒。但感染严重时，有时白细胞计数可减少。

　　1.2.脑脊液检查：外观混浊，压力增高。白细胞总数显著增多达1000×10^6/L以上，以中性粒细胞为主。蛋白质含量增多，多在1g/L以上。糖含量显著减少，常<1.1mmol/L，甚至测不到。脑脊液涂片革兰染色找致病菌是明确脑膜炎病因的重要方法，能否找到细菌取决于细菌量。一般阳性率可达70%左右。最终确定病原仍需依靠脑脊液细菌培养。

　　1.3.脑脊液特殊检查

　　1.3.1.脑脊液免疫球蛋白测定：正常脑脊液免疫球蛋白含量很低，细菌性脑膜炎时，lgM含量明显增高。

　　1.3.2.乳酸及C反应蛋白定量测定：细菌性脑膜炎时乳酸及C反应蛋白含量明显增高。

　　1.3.3.乳胶凝聚试验(LAT)检测细菌抗原：本方法敏感、特异，且不受药物治疗的影响。但脑脊液中仅有少量病原菌时可致假阴性。

　　1.3.4.ELISA和聚合酶链反应(PCR)：检查脑脊液中细菌抗原及DNA.其特异性和敏感性均高于常规的细菌培养和细菌涂片检查。

　　1.4.头颅CT及MRI：早期或轻型脑膜炎CT可无异常发现，若感染持续，CT平扫显示基底池、纵裂池和蛛网膜下腔密度轻度增加。同时CT检查有助于发现细菌性脑膜炎的合并症和后遗症。非增强MRI通常表现为正常。用Gd- DTPA作增强扫描后，MRI显示大脑突面软脑膜信号明显增厚增强，呈沿脑回、脑沟回旋起伏的曲线状。

　　1.5.其他

　　1.5.1.血培养：早期在使用抗生素之前可能获得阳性结果。新生儿化脓性脑膜炎时阳性率较高。

　　1.5.2.局部病灶分泌物培养：如咽拭子培养、皮肤疱疹液、新生儿脐炎分泌物等分离出致病菌对化脓性脑膜炎的病原学诊断有重要参考价值。

　　1.5.3.皮肤瘀点、瘀斑涂片染色：是检测奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎感染的重要方法，阳性率在90%以上。

　　2.诊断：细菌性脑膜炎的早期诊断与及时处理，直接关系到患儿的预后，因此，对发热患儿，有呼吸道或其他感染的病史或颅脑创伤、近期颅脑手术的病史，临床表现发热伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等，体格检查有脑膜刺激征阳性，前囟饱满等。一旦出现中毒症状或神经系统异常症状和体征，均应尽快行腰椎穿刺取脑脊液检查，以明确诊断。若脑脊液改变不典型，脑脊液涂片和细菌培养阴性，也必须结合病史、症状体征及治疗过程综合分析。对于有颅内压增高明显、病情危重等情况时，腰椎穿刺应特别慎重，为避免脑疝的发生，在颅内压增高时，应先静脉注射20%甘露醇，待颅内压降低后再行腰椎穿刺。

　　在诊断过程中同时应注意与以下几种疾病鉴别：

　　2.1.病毒性脑膜脑炎：一般起病较急，脑脊液外观清亮，白细胞数多在(50～200)×10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1g/L，糖及氯化物含量正常。涂片检查细菌及细菌培养均阴性。

　　2.2.结核性脑膜炎：一般起病较缓。常有结核接触史，结核菌素试验阳性，肺部或其他部位有结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多在(50～500)×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白含量明显增加，多在1～3g/l.，椎管阻塞可高达4～5g/L，糖和氯化物同时减少，静置24小时可见薄膜，取薄膜涂片可查到抗酸杆菌。

　　2.3.脑膜炎双球菌脑膜炎：本病多在冬春季发生，急性起病，迅速出现进行性休克、皮肤出血或呈瘀斑、意识障碍和弥散性血管内凝血等表现。但必须依靠细菌学检查才能肯定诊断。

　　2.4.Mollaret脑膜炎：病因不明，反复多次发生的无菌性、化脓性脑膜炎，脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学发现。肾上腺皮质激素治疗有效。

　　2.5.真菌性脑膜炎：亚急性起病，临床症状无特异性，头痛明显，有脑膜刺激征和进行性颅内压增高的表现，脑脊液检查及培养、真菌检测等可以鉴别。采用墨汁染色可检测隐球菌。

　　2.6.脑脓肿：多伴有中耳炎、败血症、发绀型先天性心脏病和脑外伤等病史。起病较慢，有时有局限性神经系统体征，脑脊液压力常增高，细胞数正常或稍增加，蛋白略高，当破溃至蛛网膜下隙或脑室内，可引起典型化脓性脑炎。

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