继发性腹膜炎的治疗

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　　继发性腹膜炎的治疗：

　　1.治疗原则：按清除病灶、减少污染、治疗残余感染和防止复发等原则进行手术治疗。同时须加强支持及对症治疗，以维护组织氧化与器官功能、强化抗生素与手术的治疗效果。

　　2.治疗方法：在所有的治疗措施中，及时手术以中止细菌及附加物进入腹腔是治疗成功的首要条件，若手术无法达到这一目标时，将难以保护机体防御能力与发挥抗生素和支持疗法的作用。同时支持、对症以及抗菌治疗是治疗成功的保证。因此，必须加强支持治疗，维持水、电解质平衡，补充足够的能量、维生素、白蛋白以及新鲜血浆，以维护组织氧化与器官功能，强化抗生素与手术的治疗效果。

　　2.1.外科治疗

　　2.1.1.原发病治疗：根据原发病变，进行相应手术治疗。如阑尾切除术、消化道穿孔修补术、胆囊切除术等。但不应过分强调彻底治疗原发病而危害生命，必要时先仅行简单引流术，以保全生命，减少并发症。日后待身体及局部情况好转后，再处理原发病。

　　2.1.2.清理腹腔：脓液经常积聚在原发病灶周围，以及膈下、两侧结肠旁沟和盆腔陷窝或直肠子宫凹陷。术中应用负压吸引干净或用盐水纱布擦干净。严重污染全腹时，可用大量生理盐水冲洗腹腔。

　　2.1.3.引流：腹膜炎、腹腔内脓液较多，在原发病灶周围、盆腔放置引流条。引流条原则上不从切口引出。术后保证引流条通畅。

　　2.2.抗菌治疗

　　因为侵入腹腔的细菌为多种菌株，并且繁殖速度快，故应使用广普、强山、有效的抗生素，其中应包括抗厌氧菌的抗生素。厌氧苗和需氧菌的混合感染是继发性腹膜炎的重要特征，

　　目前主张使用第3代头孢菌素加甲硝唑的二联疗法，前者可充分杀灭埃希大肠杆菌，后者为无毒有效的抗厌氧菌药物。目前主张早期、联合、足量使用抗生素，但不提倡长时间使用抗生素。美国外科感染协会推荐的方法是：对胃肠道病变或创伤性破裂引起的单纯腹膜炎病人，术后无需长时间使用抗生素，以限制目前流行的抗生素使用过度的不良习惯。持续使用抗生素直至体温及白细胞计数达正常值3天的传统作法并无证据表明能减少感染性并发症。日前观察到及时停用抗生素后，尽管持续发热，但并不会增加感染性并发症的发生率.绝人多数病人的发热会自动好转。弥漫性腹膜炎术后数天冉剖腹时的细菌学凋查证实腹内已几乎无苗，说明感染实际上已经治愈，发热持续是由于“自限性细菌激肽过多血症”所致。因此术后持续发热或白细胞偏高不是继续使用或更换抗生素的理由.应等待其一行缓解。与此同时仍应积极寻找腹内、外可治性发热原因，更好地确定感染一单纯炎症的转折点，越过这一转折点即可停用抗生素。

　　2.3.腹腔镜治疗

　　腹腔镜技术可在诊断同时可根据病变部位进行针对性治疗，而开腹手术则无法做到小切口探查明确病因和实施治疗性手术。现已报道腹腔镜下可行胃、十二指肠溃疡穿孔粘堵、修补术。在溃疡穿孔与阑尾炎难以鉴别时，腹腔镜技术可避免开腹手术因误诊而致更换切几或向上延长切口的窘况，在中转开腹手术时还可指导切口的选择。

　　腹腔镜手术时可将切除的化脓性组织经无菌袋取出，不直接、污染穿刺口，伤口感染的机会明显减少，又因对腹腔干扰小，可直视下彻底冲洗腹腔、盆腔，术后肠粘连、腹腔盆腔积脓发生率也相应降低。但腹腔镜探查目前尚不能完全取代传统开腹手术，因为腹腔镜只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊。另外，腹腔镜操作者必须有丰富的腹部外科开腹手术经验。

　　3.治疗策略：

　　3.1.掌握继发性腹膜炎的诊断思路。

　　继发性腹膜炎的主要临床表现为腹痛和腹膜刺激征。腹痛为首发症状，一般起病急，呈持续性剧痛，多从原发病变部位开始，而后波及全腹，深呼吸、咳嗽、转动身体时可使疼痛加剧，伴有腹胀、恶心、呕吐。病人处于强迫体位，腹式呼吸消失，病变部位明显压痛、反跳痛和腹肌紧张;有时呈板状腹，肝浊音界消失;有时可发现移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。注意老人和体质虚弱者机体反应弱，腹痛以及腹膜刺激征不明显。注意仔细询问有无消化性溃疡、腹部外伤、腹内器官炎症(如急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等)、腹部手术等病史。随着病情的发展，病人可出现畏寒、发热，心慌等症状，病情严重者可出现多器官受损和休克。

　　实验室检查：针对不同的病因进行不同的检查，如怀疑急性胰腺炎则查血淀粉酶、尿淀粉酶。血常规检查显示白细胞以及中性粒细胞增高。腹腔穿刺或灌洗：观察腹水的颜色、浑浊度，并进行细菌学检查，对空腔脏器穿孔的诊断有帮助，但不能确定穿扎部位。影像学检查：立位腹部透视或平片可显示膈下积气、有无肠管扩张以及液平;B超检查可发现有无胆囊肿大、腹腔积液以及肝脓肿等。剖腹探查：可观察有无腹腔器官穿孔、破裂等，并进行相应的手术治疗。

　　3.2.初步判断继发性腹膜炎病情的严重程度，以指导临床治疗。

　　由于腹腔感染造成的影响涉及诸多方面，所以很难精确地判定病情的严重程度，对治疗策略措施的优劣也不容易进行对比而做出切实的评估。但是按第2组急性生理和慢性健康评估计分系统(APACHEⅡscoring system)对腹膜炎病人的预后进行判断，可得到初步的结论。APACHEⅡ评分备受欧美学者推崇，被认为是评估继发性腹膜炎病人病情的较佳指标，原因在于此评分系统经历了13家医院重症监护病房连续5815例急诊病例资料的验证，医院死亡率与评分呈线性正相关。

　　APACHEⅡ评分不仅能准确预测继发性腹膜炎病例的术后死亡率和并发症，还可指导继发性腹膜炎的手术治疗。Koperna等的对比研究发现，APACHEⅡ评分>20分的病例属术后持续性腹腔内感染高危病例，需积极进行按需再手术(relaparotomy on demand)。目前严重继发性腹膜炎的手术操作已有很大进步，再加抗生素合理应用和重症监护治疗，对病人的预后和转归已有改善。必须强调全面细致记录病人病情的重要性，应有前瞻性随机对比研究才能对病情判断和治疗策略做出切实的评估。

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