儿童白血病的症状

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　　1.儿童白血病的分类和分型：

　　急性儿童白血病的分类或分型对于诊断、治疗和提示预后都有重要意义。根据增生白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓细胞性白血病(acute myeloid leukemia，AML)。ALL占儿童白血病的75%以上，AML占儿童白血病的20%左右。目前，常采用形态学(M)、免疫学(1)，细胞遗传学(C)和分子生物学(M)的方法对儿童白血病迸行分型诊治(即MICM综合分型)，更有利于指导治疗和提示预后。

　　1.1.急性淋巴细胞性儿童白血病

　　1.1.1.形态学分型(FAB分型)：形态学分型适宜于帮助确定诊断，根据骨髓中原始幼稚淋巴细胞形态学的不同，分为Ll、L2和L3三种类型;其中L3型具有比较重要的形态学特征，常常提示是成熟BALL，或是Burkitt白血病。

　　1.1.2.免疫学分型：应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将ALL分为T、B淋巴细胞两个系列，儿童ALL以B系细胞为主，占80%左右。

　　1.1.3.细胞遗传学改变：目前发现90%以上的ALL具有克隆性染色体异常，包括数量异常和结构异常。

　　染色体数目异常，如≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体;

　　染色体结构或核型异常，已发现约有40种染色体结构异常，其中有50%为易位，比较常见和重要的有：t(1;19) (q23;p13)，可以形成E2 A/PBXl融合基因，提示预后和治疗效果差;t(12; 21) (p13; q22).形成TEL/AML1融合基因，提示预后较好;还有t(9;22)(q34; q11).见于95%的CML和3%～5%的儿童ALL，结果产生BCR/ABL融合基因，预后和疗效差。

　　1.1.4.分子生物学分型：ALL发生及演化中的特异基因主要有：①免疫球蛋白重链(IgH)基因重排;②T淋巴细胞受体(TCR)基因片段重排，尤以γ、δ基因重排特异性高;③融合基因，如EFV6-CBFA2、BCR-ABL、MLI，AF4、TEL-AML、E2A-PBXl等。

　　1.1.5.危险因素与临床分型：目前通常根据儿童ALL的危险因素将其分为标危(SR)、中危(IR)及高危(HR)三个临床类型，进行分型诊治，不同诊治方案有所不同。

　　SR-ALL：

　　年龄≥1岁且<10岁;

　　诊断时外周血白细胞计数<50×l0^9/L;

　　非T-ALL;

　　非B-ALL;

　　无t(9;22)或BCR/ABL阳性;无t(4; 11)或MLL/AF4阳性;无t(1;l 9)或E2A-PBX1;

　　泼尼松反应良好(泼尼松诱导治疗7天，第8天外周血白血病细胞<1×l0^9/L);

　　诱导化疗第33天骨髓形态学完全缓解。

　　HR-ALL:

　　泼尼松反应不良(泼尼松试验第8天外周血白血病细胞>1×l0^9/L);

　　t(9;22)或BCR/ABL阳性;

　　t(4; 11)或MLL/AF4阳性;

　　IR-ALL治疗第15天骨髓白血病细胞>25%;

　　诱导化疗第33天骨髓形态学未缓解。

　　IR-ALL:必须满足：

　　泼尼松反应良好;年龄≥1岁且<10岁;

　　无t(9; 22)或BCR/ABL阳性;

　　SR-ALL诱导缓解治疗第15天骨髓未完全缓解。同时IR-ALL还至少符合以下条件之一：

　　诊断时外周血白细胞计数>50×i09/L;

　　年龄≥10岁;

　　T-ALL;

　　t(1;19)或E2A-PBXl阳性;

　　年龄<1岁且无MLL基因重排。

　　2.急性髓细胞性儿童白血病(acute myeloid leukemia，AML)：

　　2.1.形态学(FAB)分型：此分型将AML分为M1～M7七种类型;组织化学染色有助于各型的鉴别。

　　2.2.免疫学分型：AMIL M1～M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO(抗髓过氧化物酶)等髓系标志中的1项或多项阳性，也可有CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系，M6可见血型糖蛋白A阳性，M7可见血小板膜抗原Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)阳性，或CD41、CD68阳性。

　　2.3.细胞与分子遗传学改变：AML的染色体改变较ALL多见，常有独立的预后价值。

　　3.儿童白血病的临床表现：

　　各型急性儿童白血病的临床表现基本相同，主要表现如下：

　　3.1.起病大多较急，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齿龈出血等;少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。

　　3.2.发热多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，抗生素治疗无效;另一原因是感染。

　　3.3.贫血出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。

　　3.4.出血以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：

　　3.4.1.骨髓巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足;

　　3.4.2.白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和第Ⅴ因子等生成不足;

　　3.4.3.毛细血管受损，血管通透性增加;

　　3.4.4.并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。

　　3.5.儿童白血病细胞浸润引起的症状和体征

　　3.5.1.肝、脾、淋巴结肿大：儿童白血病细胞浸润而发生肝、脾大，ALL尤其显著。肿大的肝、脾质软，表面光滑。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处，其肿大程度以ALL显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。

　　3.5.2.骨和关节浸润：儿童骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25%患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于ALL。骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。

　　3.5.3.中枢神经系统浸润：儿童白血病细胞侵犯脑实质和(或)脑膜时即引起中枢神经系统白血病(central nervous systcm lcukcmia，CNSL)。由于多数化疗药物不能透过血-脑屏障，造成CNSL的发生率增高。浸润可发生于病程中任何时候，它是导致急性白血病复发的主要原因。

　　儿童白血病常见症状为：颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视乳头水肿等;浸润脑膜时，可出现脑膜刺激征;浸润脑神经核或神经根时，可引起脑神经麻痹;脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫口此外，也可有惊厥，昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力增高;细胞数>10×l0^5/L，蛋白>0.45g/L;将脑脊液离心沉淀作涂片检查可发现白血病细胞。

　　3.5.4.睾丸浸润：门血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病(testicle leukemia，TL)，表现为局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。

　　3.5.5.绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。

　　3.5.6.其他器官浸润：少数儿童白血病患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块;心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等;消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等;肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等;齿龈和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病较为常见;还有腮腺浸润引起腮腺肿大。

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