舌癌的诊断

　　【诊断检查】

　　1.病史采集要点：舌高危部位：舌缘、舌尖、舌背或舌腹等处长时间不愈溃疡、新生物，可有局部白、红斑病史或残冠等慢性刺激因素。

　　肿物生长迅速，疼痛、导致舌运动受限，进食及吞咽困难。

　　有无同侧或对侧颈部肿物。

　　有无吸烟、酗酒、咀嚼槟榔史;患者年龄、性别，家!E6%(F肿瘤史。

　　2.体格检查：

　　2.1.局部检查：舌黏膜色、形、质的视、触诊：重点检查高危部EV舌缘、舌尖、舌腹等处。肿瘤相应部位常有慢性刺激因素存在，如残根、残冠或不良修复体;也可存在有白斑等癌前病损。

　　常为溃疡型或浸润型肿物，质硬、边界不清、压痛。疼痛明显.可放射至耳颞部及半侧头面部。肿瘤浸润至舌神经和舌下神经时，可有舌麻木及舌运动障碍.出现说话、进食及吞咽困难。有无存在继发感染。应确定肿物范围：有无浸润生长，病变是否单侧或越过中钱，是否侵犯舌根、口底、牙龈以及下颌骨等邻近组织区域。记录病变的大小，计算肿物体积。

　　颈部检查;因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，并且舌的机械运动频繁，因此舌癌转移较早且转移几率较高，因此需重视全颈部的细致体查，避免遗漏。舌癌颈都转移一般遵循逐级转移，前哨淋巴结的检查尤为重要，以颈深上淋巴结最多见，但也不能忽略肿瘤的“跳跃”转移。舌前部的癌多向颌下及颈深淋巴结上、中群转移;舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结;舌根部的癌不仅转移到颌下或颈深淋巴结，还可能向茎突后及咽后部的淋巴转移舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移。

　　2.2.全身检查：检查记录患者的体位、精神状况、营养程度，以及体温、心率、血压等等。晚期舌癌患者可出现贫血、消瘦等症状，如发生咳嗽、咯血、胸痛，要考虑肿瘤肺部转移的可能。除一般常规全身体查项目之外，应重点检查可能需要进行移植修复舌癌术后缺损的组织瓣部位：如胸大肌、前臂等处，评估诸多影响修复效果的供区条件：如皮肤的色质、皮下组织、肌肉量、血供状况以及供区取瓣后对外形、功能的影响。记录患者的身高、体重.计算其体表面积，方便化疗时精确给药剂量。

　　3.辅助检查：

　　3.1.实验室检查：血常规一般无异常，晚期患者常有红细胞减少、血沉加快等改变。

　　3.2.影像学检查：

　　3.2.1.常规x线检查：下颌曲面断层片了解颔骨骨质破坏情况，胸片检查了解肺部有无转移灶。

　　3.2.2.B超：评估转移淋巴结的大小、形态、数目及与颈部重要血管关系。声像图示转移淋巴结多呈圆形、低回声，有时回声不均。

　　3.2.3.CT：CT的软组织分辨率较低，程难显示小的或舌体部肿瘤，主要显示肿物浸润范围，是判断骨皮质受侵的较佳手段，表现为骨皮质中断或侵蚀。正常舌CT表现为以舌中隔、正中线、正中缝为中线，双侧结构对称、夹以斜纵行条带状低密度区，为舌肌间脂肪组织且位置大小均鞍对称。舌癌cT典型表现为舌类圆形低或略高密度区，增强呈环形或不均匀性强化。增强扫描协助判断颈部转移淋巴结的内部结梅、数目及是否侵犯颈动、静脉，如有侵犯术前应做动脉切除的准备。

　　3.2.4.MRI：具有软组织分辨率高、多平面及多序列成像的特点，可显示软组织病变的全貌并能立体定位，可早期显示病变，并在对血管的侵犯以及肿瘤的分期方面优于CT，是口咽部较好的影像检查手段。根据MRI信号和形态改变很容易发现舌癌，增强扫描可进一步明确肿瘤范围，并可根据强化随时间变化曲线鉴别肿瘤组织学性质。各类舌癌可有不同的MR信号特点及侵犯方式，从而可推断其组织学性质：鳞状上皮癌以舌体部较多，T1WI与肌肉信号类似，T2WI信号较高，发生囊变坏死时信号不均匀，常见直接周围侵犯与淋巴结转移。腺样囊腺癌囊变成分更多，T2WI信号增高显著，向周围侵犯方式与鳞癌类似。淋巴瘤多位于舌根部，边界较清楚，呈中等长T1、长T2信号，且多较均匀，常伴淋巴结肿大，不直接侵犯深层组织。在评价肿瘤向外侵犯或淋巴结增大方面，上述异常MRI信号明显不同于正常组织，加之血管间隙动静脉的流空效应，使其准确反映舌癌的直接外侵和淋巴结转移情况。MRI对骨皮质及较少骨松质受侵并不敏感。总之，舌癌影像学检查的的主要目的在于了解肿瘤的侵犯范围及有无淋巴结或远处转穆.在显示舌癌及向周围软组织扩散租淋巴结转移方面，MRI优于CT，而CT则较好地显示骨质受侵。

　　3.2.5.PET：可特异性鉴别肿瘤或炎症性淋巴结，检出颈部转移淋巴结的敏感度和特异性较CT和MRI为优，PET-CT兼能提供病变精确定位。

　　3.3.特殊检查：

　　3.3.1.病理活检：舌癌定性的诊断标准。于阻滞麻酵下在正常组织与肿物交界处切取0.5～l cm组织送检.缝合不用过紧，尽早拆除。病理确诊后尽快手术。

　　3.3.2.超声多普勒：对欲行血管吻合的游离组织瓣修复术后缺损患者，可行超声多普勒检查，探明供、受区的动、静脉分支走向、血流状况，确保手术成功。

　　4.中医辨证：

　　4.1.常证：

　　4.1.1.火毒瘀结证：病初舌侧缘小硬结，伴有糜烂、溃疡，一般无明显症状，合并感染时伴灼痛、流涎、口干臭、烦躁、便秘、溲赤。舌质红或红紫，苔薄黄.脉细弦。

　　4.1.2.火毒炽盛证：舌癌硬结增大，灼痛难忍，可见糜烂、溃疡、容易出血.面颊耳部亦痛，舌体活动困难，妨碍饮食言语，涎唾多量臭秽，饮冷痛减，舌质暗红.苔黄厚或黄腻，脉弦数。

　　4.1.3.火毒伤阴证：舌癌硬结增大，可见糜烂、溃疡、容易出血.灼痛难忍.舌体活动困难，面颊耳部亦痛，妨碍饮食言语.口干饮冷。大便干结，舌质暗红，苔薄黄或无，脉弦数或细数。

　　4.2.变证：

　　4.2.1.火毒窜结证：舌菌大如泛莲，溃疡明显，口秽恶臭，饮食困难，舌短不能伸缩，触之易出血;甚则透舌穿腮.毒窜颈及颌下淋巴结肿大，质地坚硬，活动度差，有触痛，舌质暗红、紫.苔黄或黄糙，脉弦滑数。

　　4.2.2.火毒窜骨证：舌体肿大满口或溃疡明显，易于出血，舌伸缩不能开口，饮食困难.口气臭秽.毒窜颌骨而疼痛难忍，或项及颌下肿块累累，舌质暗红，苔薄黄，脉弦或弦数。

　　4.2.3.正虚邪实证：形体消瘦，神疲倦怠，气短乏力，纳食困难，大便稀溏或干结。舌体肿大或溃疡明显.涎唾多量臭秽，项及颌下肿块或颌骨疼痛难忍，舌质暗淡，苔黄糙或无.脉弱或细数。

　　5.鉴别诊断：

　　5.1.白斑：是黏膜上皮增生和过度角化而形成的白色斑块，稍高于黏膜表面，患者自觉有粗涩感，可发生于颊部、唇、舌、龈、腭等部位。舌黏膜白斑则好发于舌侧缘及轮廓乳头前的舌背部。其发生主要与吸烟、残牙及不合适假牙的刺激、营养障碍及内分泌失调有关。一般可分为3度：I度白斑为浅白色，云雾状，质软，无自觉症状;Ⅱ度自斑略高于黏膜表面.边界清楚，往往有浅裂，可有轻度不适;Ⅲ度白斑应看作癌前病变，表现为白斑黏膜增厚，表面粗糙为颗粒状或乳头状，局部有异物感，甚至灼痛。I、Ⅱ度自斑可行去除病因治疗或局部用药等治疗，Ⅲ度白斑则需要手术切除并作组织病理检查。

　　5.2.结核性溃疡：病变多发生在舌背，偶尔在舌边缘和舌尖。常与活动性肺结核伴发或有肺结核病史。表现为溃疡表浅，边缘不齐不硬，表面不平，常有灰黄污秽渗出液，自觉疼痛，有时多发。全胸片检查、抗结核诊断性治疗有助于于鉴别诊断，必要时可作活组织检查。

　　5.3.乳头状瘤：多发生于舌尖边缘、舌背、舌后少见，黏膜表面有细小乳头，外突，2～4 cm，边缘清楚，周围组织软，基底无浸润，需要手术切除。

　　5.4.纤维瘤：口腔各部位皆可发生，生长于黏膜下层，大小不等，硬度不一，边界清楚，活动，生长缓慢，需要手术切除并作组织病理检查。

　　5.5.口腔创伤性溃疡：多见于老年人，常有坏牙或不合适假牙易引起，好发于舌侧缘，溃疡的部位、外形与刺激物相对应。溃疡深在，周围组织软，有炎性浸澜，无实质性硬块。如拔去坏死或停用不合适假牙，多可短期自愈，如一周后未见好转者.需要作组织病理检查以确诊。

　　5.6.重型复发性口疮：可发生于口腔各处黏膜。凹形溃疡，为圆形或椭圆形，边缘整齐，质地较硬。患者感烧灼样疼痛，饮食、语言亦受影响。病程反复，可以自愈。

　　5.7.梅毒：本病表现极为复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官的损害。一期梅毒主要损害为硬下疳或溃疡，是梅毒螺旋体最初侵入之处，并在此繁殖所致。典型的硬下疳为一无痛性红色硬结，触之硬如软骨样，基底清洁，表面糜烂覆以少许渗液或薄痂，边缘整齐。损害数目大都为单个，亦可为多个。通过接吻感染者，硬下疳可发生于唇、下颌部和舌等部位，常伴有局部淋巴结肿大。未经治疗，硬下疳持续2～6周后便自行消退而不留瘢痕。二期梅毒约30%的患者有口腔稚膜损害-黏膜斑：呈圆形或椭圆形之糜烂面，直径0.2～1.0锄，基底红润，表面有渗出液或形成灰白色薄膜覆盖，内含有大量梅毒螺旋体。二期梅毒的症状和体征一般持续数周后，便会自行消退。三期梅毒亦可累及黏膜.主要见于口腔、舌等处，可发生结节疹或树胶肿。发于舌者可呈限局限性单个树胶肿或弥漫性树胶浸润，后者易发展成慢性间质性舌炎，呈深浅不等沟状舌，是一种癌前期病变，应严密观察。有不洁性史和血清学、组织病理检查以确诊。