急性腹膜炎的治疗

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　　1.治疗概要：急性腹膜炎治疗原则是积极消除腹膜炎的病因，并彻底清除腹腔内的脓液和渗出液。可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。补充液体、离子及热量。

　　2.治疗：治疗原则是积极消除腹膜炎的病因，并彻底清除腹腔内的脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。

　　2.1.非手术治疗：对病情较轻.或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。

　　2.1.1.体位：一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流;且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎。休克病人取平卧或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。

　　2.1.2.禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸收。

　　2.1.3.纠正水、电解质紊乱：由于禁食。腹腔大量渗液及胃肠碱压，因而易造成体内电解质失衡。根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，在加强抗生素治疗的同时，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。

　　2.1.4.抗生素应用：在引起化脓性腹膜炎(尤其来源于阑尾穿孔、肠穿孔者)的病菌中，需氧菌和厌氧菌感染常混合存在，以大肠杆菌和脆弱类杆菌为常见，两者可起协同作用，使感染发展，抗菌治疗需兼顾两者。世界卫生组织推荐联合应用氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑治疗化脓性腹膜炎和腹腔脓肿。氨苄青霉素对肠球菌和其他革兰氏阳性菌有效，庆大霉素则治疗大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌，甲硝唑则主要对付厌氧菌特别是脆弱类杆菌。近年发现30%的革兰氏阴性杆菌对氨基甙抗生素耐药，主张用第三代头孢菌素菌必治。当然有条件时根据药敏或细菌培养选用抗生素较好。

　　2.2.手术治疗

　　2.2.1.手术适应证

　　2.2.1.1.大多数患者均需急诊手术治疗。

　　2.2.1.2.对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者，也应开腹探查。以免延误治疗。

　　2.2.1.3.感染性休克患者，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术。

　　2.2.1.4.有些诊断明确的患者，症状较轻或无合并症时，也可暂不手术。

　　2.2.2.手术方法

　　2.2.2.1.病灶处理：清除感染的原因是手术治疗的主要目的，但应根据病人的耐受程度选用不同的手术方式。切口应做在原发病灶附近，以直切口便于上下延长、适应探查或临时改变手术方式为宜。探查应仔细、轻柔。对原发病灶应根据需要与可能作出正确判断后再进行处理。坏疽的阑尾和胆囊应予切除，但如果局部有严重炎症粘连，解剖层次不清，或病情危重而不能耐受彻底手术时，则宜简化操作，如另做腹腔引流或胆囊造口术等，侍全身情况及局部情况好转后，再行切除。坏死肠段能切除的必须立即切除，病情或条件不允许时，可做坏死肠段外置术。胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许、腹腔污染不严重时，应考虑行胃大部切除术，否则以行缝合修补穿孔为宜。

　　2.2.2.2.腹腔冲洗：在尽较大可能处理完原发病后，腹腔内坏死组织和污染液体应去除，不必过分清除腹膜表面渗出的纤维素，这对于那些手术耐力差的老年病人并不能提高生存率。

　　2.2.2.3.如腹腔内含有大量污染液体，特别是含有肠内容，可用1/3000洗必泰冲洗腹腔，然后再用大量生理盐水冲洗腹腔，也有用抗生素冲洗腹腔，较大可能地去除污染物。

　　2.2.2.4.小肠减压：如果小肠腔内积存大量液体可将肠液排到结肠内并通过肛门排出体外，有利于减少肠内毒素的吸收，较好不做肠管切开减压。

　　2.2.2.5.引流：对于泛发性腹膜炎，原则上应在盆腔、右肝下或手术创面、吻合口附近放置硅胶管引流。这样可引出腹腔内或创面残存的液体，并可防止吻合口受渗出液的浸泡。

　　2.2.3.术后处理：术后病人应继续禁食水、胃肠减压直至排气。补充液体、离子及热量。可给予镇痛剂并针对感染的致病菌选用相应的抗生素。

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