消化性溃疡的诊断

　　1.诊断

　　1.1.临床体征

　　1.1.1.溃疡活动期上腹部可有一固定而局限的压痛点。

　　1.1.2.有的患者在背部第10~12胸椎横突的两侧有压痛点，称Boas压痛点.胃溃疡以左侧多见，十二指肠溃疡多见于右侧。

　　1.1.3.溃疡活动期，有的患者在髂前上棘与髂后上棘联线中点稍下方有一压痛点，称小野氏压痛点。当压迫该点时，若疼痛放射到膝关节以下为阳性。

　　1.2.辅助检查

　　1.2.1.胃镜检查：胃镜检查是最可靠的确诊依据，可见边界清晰、光滑整齐的良性溃疡，底平坦，苔清洁。由于溃疡病期不同，特征不同：

　　活动期(active，A) 为厚苔膜期。溃疡基底平坦、光滑，有白色或灰白色厚苔，若近期有出血，被血液所染则呈黑褐色或棕色。此期又可分为2个亚期：

　　A1：溃疡底为污秽苔膜覆盖，边缘肿胀，有的边缘可呈伪足状，无黏膜皱襞集中。

　　A2：苔膜清洁，边缘肿胀消失，围绕溃疡产生一圈红晕(再生上皮及新生血管)，皱襞开始集中。

　　1.2.1.2.愈合期(healing，H) 为薄苫膜期。溃疡底覆薄苔膜是愈合期的标志。溃疡面明显缩小，边缘光滑整齐，仍可见红晕，后期红晕消退。此期也可分2个亚期：

　　H1：苔膜变薄，溃疡缩小，再生上皮伸展到溃疡底，溃疡边缘与溃疡之间的坡度变平，但仍有“喷火口”痕迹，溃疡边缘界清，其周围可见清晰的红晕。

　　H2：接近愈合的溃疡，再生上皮覆盖大部分溃疡底，仅遗留极少的薄膜，皱襞集中更为明显。

　　疤痕期(scaring，S) 为无苔膜期。溃疡底完全被再生上皮覆盖，苔膜消失。亦分2个亚期：

　　S1：红色瘢痕期，溃疡底明显发红可见许多毛细血管，为红色充血的疤痕，仍可见集中的皱襞，此期仍不稳定，应坚持治疗。

　　S2：白色瘢痕期，中央充血已消逝，集中的皱襞也趋消失，溃疡已完全愈合。有的溃疡可遗留局部变形。

　　在胃镜检查时可行活体组织检查，以便与癌性溃疡鉴别。

　　1.2.2.x残钡餐检查

　　直接征象 为吞钡后于侧位像可见一个突出于胃或十二指肠轮廓外的致密龛影，这是诊断消化性溃疡最可靠的证据。正位像呈现为一个钡斑，圆形或椭圆形，边缘整齐，有的可见黏膜皱襞放射状向溃疡集中直达溃疡边缘。

　　间接征象

　　1.溃疡周围炎性水肿而形成环形透亮区，该透亮区的宽度可随施加压力的不同而有明显变化，这表示它为较软的组织所形成。切面观可见龛影与胃腔交界处，即溃疡口部，可显示一宽1~2mm的透光细线，常见于龛影的上下端，也可见于整个边缘(Hampton线)，有的龛影口部狭小如颈状，称狭颈征。有时在溃疡口部可见一较宽透光带(0.5~1.0cm)，称溃疡项圈征，它是黏膜水肿造成的，需与癌肿鉴别，后者组织僵硬且不规整。

　　2.局部痉挛，如溃疡对侧的指状切迹、激惹现象、球部变形。

　　3.慢性穿透性溃疡，其特征是龛影大而深，均在1cm以上，形如囊袋，狭颈征甚为明显，立位可见龛影内阴影分为三层，上层为气体，中层为液体，下层为钡剂，亦可无气体，只液体和钡剂两层。

　　4.若疑有十二指肠球后溃疡尚需进一步作低张十二指肠造影可有助诊断。

　　1.2.3.幽门螺杆菌检测：检查幽门螺杆菌的方法甚多，常用的有：

　　快速尿素酶试验：是在胃镜检查时于胃窦部及胃体部的小弯侧及大弯侧各取一块活体组织置于试剂中(按试剂盒说明书操作)，阳性者试剂即变为红色或紫红色。

　　病理切片染色法：将活体组织检查标本福尔马林固定，石蜡包埋切片，Warthin-Starry银染，银染颗粒沉淀在细菌上，与组织对比极为明显。亦可用HE染色、Giemsa染色或甲苯胺蓝染色等方法。

　　13C-尿素呼气试验(13C-UBT):受试者口服13C标记的尿察后，如胃中存在Hp感染，就可将13C标记的尿素分解为13C标记的CO2及NH3，经小肠吸收入血循环并随呼气排出，在服13C-尿素后30 min，受试者将呼气吹人盛有CO2吸收液的玻璃瓶内，当CO2吸收剂由红色变为无色时停止吹气(1~3min)，此时CO2吸收剂饱和，用液闪仪测定。

　　Hp分离培养：因要求具备一定的厌氧培养条件和技术，不宜作为常规诊断手段。

　　血清学检查：由于Hp感染后数周血中才出现特异抗体，，且Hp根除后血中抗体可长期存在，故影响诊断结果。目前此法主要用于普查，不宜用于临床诊断。

　　由于幽门螺杆菌与消化性溃疡发病密切相关，对选择治疗药物及预防溃疡复发是一项重要影响因素，故应列为常规检查。

　　1.2.4.胃酸测定

　　测定基础胃酸排出量(BAO)、较大胃酸排出量(MAO)及高峰胃酸排出量(PAO)。先抽取空腹胃液测BAO，再肌注五肽胃泌素(按6μg/kg体重计算)，取刺激后的1h胃液(每15min装1瓶，共4瓶)，测定MAO及PAO。以酚红为指示剂(200mg/dl)，用0.1moI/L氢氧化钠溶液滴定至初现红色为止(即pH7.0~7.4为终点)，计算出总酸的毫摩尔数(mmol/L)。注射五肽胃泌素后4次胃酸排出量之和为MAO，取其中2次较高值之和乘2，即为PAO，二者以mmol/h表示。正常人BAO约为(2.9土1.98)mmol/h，很少超过5mmol/h;MAO为3~23mmol/h，女性略低，PAO为(20.6±8.77) mmol/h。

　　胃溃疡患者胃酸分泌接近正常，十二指肠溃疡患者常高于正常，若BAO≥5mmol/h，MAO≥40mmol/h有诊断意义。若BA0≥15mmol/h，MAO≥60mmol/h，BAO/MAO比值≥60%.提示有胃泌素瘤之可能，应进一步测定血清胃泌素加以确诊。

　　1.2.5.血清胃泌素测定：消化性溃疡时血清胃泌素较正常人稍高，DU患者餐后应答可较正常人为强。但诊断意义不大。故不应列为常规。但如怀疑有胃泌素瘤。应做此项测定。血清胃泌素值—般与胃酸分泌呈反比，胃酸低，胃泌素高，胃酸高，胃泌素低;胃泌素瘤时则两者同时升高。

　　1.2.6大便隐血检查：应素食三天后收集大便检查隐血，以了解溃疡有否活动。现有采用人血红蛋白单克隆抗体检查法，勿需素食，检查更为准确而特异。

　　1.2.7.胃电图：对消化性溃疡诊断仅可参考，消化性溃疡患者可出现胃电异常，多数出现胃动过速(4~9.9次/min)，亦可为正常频率(2.4~3.6次/min)，十二指肠溃疡患者常出现≥250μV的高幅波。胃溃疡患者可见胃动过缓。

　　1.2.8.超声波检查：超声波检查对胃溃疡的诊断可起辅助作用，患者禁食12h，取仰卧位，先观察胃壁各部厚度及胃内有否潴留液，然后取半坐位，饮水500~1000ml或显影增强剂如0.2%碳酸氢钠溶液后即进行超声波检查，溃疡病灶处呈现胃壁增厚，增厚处可见一强回声的凹陷区(壁龛)，有“喷火口”0征象，溃疡口部可有点状、团状或不规则形条状强回声，多不伴有声尾。局部有压痛，蠕动波存在或减弱。较小的溃疡，超声波难以发现。后壁溃疡易发现，前壁溃疡常易遗漏。有人报道18例经胃镜确诊的胃溃疡，10例超声显示局部胃壁增厚，胃壁厚度0.6~1.1cm(正常0.5cm)，其中2例层缺损显示1.2~1.5cm强回声溃疡。

　　2.鉴别诊断：消化性溃疡主要应与上腹痛有关的疾病鉴别，其中胃镜检查是重要措施，胃及十二指肠无消化性溃疡所见，且具有其他疾病的临床特征，其鉴别要点如下。

　　2.1.慢性胃炎：某些慢性胃炎患者可具有溃疡病样症状，如空腹痛、夜间痛，但大多数患者腹痛无规律，有的进餐后加蘑，有的晨起腹痛，而溃疡病患者多在午夜腹痛，早餐前不痛，因胃酸分泌在午夜时为高峰，凌晨时胃酸分泌已下降。慢性胃炎常与消化性溃疡并存，因此鉴别诊断主要靠胃镜检查。

　　2.2.胃癌：早期可酷似良性溃疡，胃镜下也难以鉴别，活体组织检查亦有约15%假阴性。对此可疑病例应定期复查胃镜直至确诊为止。

　　2.3.胆结石或胆系感染：胆道疾病常有上.腹痛，有的向背部或右肩放散，与消化性溃疡尤以后壁溃疡慢性穿孔者相似，但胆道疾病发作时常可出现黄疸、发热等症状，进高脂饮食在消化性溃疡患者腹痛常可缓解，而胆道疾病者常可诱发腹痛或使腹痛加重，这是因为高脂饮食可刺激肠道黏膜分泌肠促胰泌素、胆囊收缩素等，使胆道内压力增高，从而使腹痛加重。胰泌素可抑制胃泌素分泌或进餐引起的酸分泌，促进生长抑素释放，胰泌素及胆囊收缩素都可抑制胃的蠕动、降低胃张力，因此可使溃疡病的腹痛缓解.脂肪餐亦可刺激酪肽释放，抑制胃蠕动。

　　超声波检查可发现胆结石，胆囊及胆管壁增厚欠光滑，有的可发现狭窄或扩张等。

　　2.4.急性胰腺炎：急性胰腺炎腹痛常在进餐后尤以高脂餐后发生，常呈束腰状，或背部疼痛为甚，仰卧位时加蓖，向前弯腰可减轻，可有发热，恶心呕吐，吐后腹痛并不减轻(胃部疾病呕吐后腹痛常可减轻，但以后又可逐渐加重)。此时检测血、尿胰淀粉酶常可升高。

　　2.5.胃泌素瘤：胃泌素瘤亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤，能分泌大量胃泌素，后者可刺激胃壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致发生多部位(食管、胃、十二指肠球部、降部，甚至空肠近端)多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点，与常见消化性溃疡的鉴别有以下几点：

　　2.5.1.多部位尤以不典型部位的多发性溃疡;

　　2.5.2.内科治疗疗效不佳，或反复发作者;

　　2.5.3.胃酸测定，BAO≥15mmol/h，MAO≥60mmol/h，BAO/MAO比值≥60%;

　　2.5.4.全腹血清胃泌素≥200pg/ml。

　　2.6.功能性消化不良：功能性消化小良患者可有上腹痛、腹胀、早饱、暖气、恶心呕吐等症状，有时与消化性溃疡不易区别，鉴别主要靠胃镜检查，本病无明显胃病变。可出现胃电图异常和胃排空功能异常。