淤胆型病毒性肝炎的诊断

　　1.诊断检查：

　　1.1.血清胆红素升高，以直接胆红素为主，占胆红素总量的60%以上。笔者总结本院淤胆型肝炎44例，全部病例胆红素均增高，17.1~85.5μmol/L 8例，85.6~171μmol/L 12例，>171μmol/L 24例，较高者达646.38μmol/L，所有病例均以直接胆红素增高为主。

　　1.2.ALT和AST早期升高，当黄疸加深时反而下降，甚至降到正常。我院观察ALT升高者31例占70%.其中>200 U/L者15例，有30%的病例近于正常。注意肝外梗阻性疾病，早期ALT轻度升高，后期肝细胞受损时则明显升高。

　　1.3.腺苷脱氨酶(ADA)：在肝细胞有损害时，其表现与ALT相似，但肝外梗阻性黄疸却很少升高。

　　1.4.AKP、胆固醇、β-脂蛋白、甘油三酯和脂蛋白-X可升高。

　　1.5.尿胆红素阳性，尿胆原多阴性，部分可呈弱阳性。粪胆原及粪胆素均阴性。

　　1.6.可检出某型肝炎病毒标志。

　　2.鉴别诊断：需与本病鉴别的肝内胆汁淤积有：

　　2.1.急性黄疸型肝炎：由于肝细胞的肿胀、坏死，毛细胆管内胆汁逆流，在极期可出现短暂的肝内梗阻阶段，皮肤瘙痒，大便呈灰白色，多数在数日内消退。轻症可被忽略肝内梗阻期，老年人肝细胞生理功能衰退，肝内梗阻期可延长，类似淤胆型，故应注意分析，并应结合有关检查及化验进行分析。通过临床观察来加以判断。

　　2.2.药物性肝内胆汁淤积：多种药物可引起肝细胞损害，也可引起肝内胆汁淤积，如氯丙嗪、他巴唑、磺胺类药物、降糖类药物中的甲磺丁脲等，各类抗生素如四环素、头孢菌素等均可引起肝内胆汁淤积又引起炎症反应，患者于发生黄疸的同时还有发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等过敏现象。睾丸酮类仅引起肝内胆汁淤积，含有孕激素的避孕药也可引起肝内胆汁淤积。在考虑药物性肝内胆汁淤积时，要注意用药史，一般发生在用药2~6周，仅有轻度的食欲不振、恶心、呕吐等症状，停药后一般可逐渐消失。

　　2.3.妊娠期肝内胆淤积(又称妊娠复发性良性肝内胆汁淤积)：于妊娠早、中、晚期均可发生肝内胆汁淤积，最早为妊娠8周，但妊娠中、晚期多见，占88.1%。通常先发生皮肤瘙痒后出现黄疸，患者一般情况良好，食欲佳，个别病人有乏力及轻度食欲减退、腹胀、腹痛或腹泻等。分娩前瘙痒和黄疸不消退，分娩后1~4周黄疸、瘙痒自行消退占95.7%，下次妊娠时于相同的时间或稍后再次出现黄疸。患者有肝肿大者占31.9%，多在右肋下2cm以内，脾不大。化验血清胆红素增高在85.5μmol/L以内者，占95.6%。直接胆红素占总胆红素的50%。ALT轻度升高者占78.5%，胆固醇、AKP可有不同程度的升高，结合胆酸测定升高达正常值的3~l0倍[正常值(1.17±0.6)nmol/L)。凝血酶原下降，但尚无出血倾向。病理所见为肝内胆汁淤积，而无肝细胞损害及炎性细胞浸润。

　　2.4.先天性家族性非溶血性黄疸：此类黄疸是由于肝细胞在摄取、结合和排泄胆红素的功能有先天缺陷，于儿童及青年期常见的有三类，为间接胆红素增高型(Gilbert综合征)、直接胆红素增高Ⅰ型(Dubin-Johnson综合征)、直接胆红素增高2型(Rotor综合征)。黄疸多在疲劳、饮酒和感染等情况下首次发生。多无明显的消化道症状，偶有乏力、食欲不振、肝区不适等症状，多无皮肤瘙痒。患者常有家族史，多为轻、中度黄疸，胆红素升高在40.64~331.74μmol/L之间，其他肝功能正常。本病易被误诊为淤胆型肝炎，故应仔细鉴别。

　　2.5.原发性胆汁性肝硬化：本病特点是：

　　2.5.1.90%病例为中年女性，发病隐匿，病程长;

　　2.5.2.脾肿大，皮肤瘙痒;

　　2.5.3.肝脏呈进行性肿大，表面平滑或呈细粒状，晚期呈结节状，质较硬;

　　2.5.4.面和手部皮肤常见扁平状黄疣;

　　2.5.5.血清中碱性磷酸酶和γ-GT升高并出现IgM和抗线粒体抗体;

　　2.5.6.病理肝内胆管壁呈非化脓性改变;

　　2.5.7.可伴发溃疡性结肠炎、眼口干燥综合征、硬皮病和类风湿性关节炎。

　　2.6.坏死后肝硬化

　　2.7.酒精性脂肪肝合并肝内胆汁淤积：本病有长期大量饮酒史，可有食欲不振、恶心、呕吐和中等度黄疸，约半数有轻度发热，肝脏肿大有触痛，约10%的患者有脾大。肝功能检查提示肝内胆汁淤积。血清碱性磷酸酶为正常值的2~8倍，血清胆固醇7.8mmol/L，ALT多不高。肝活检组织学检查见肝细胞均充满脂肪，常有肝小叶中心坏死，以致破坏胆汁排泌结构和压迫毛细胆管而引起胆汁淤积。

　　2.8.手术后肝内胆汁淤积：鉴别要点：

　　2.8.1.轻度：往往因手术中有低血压引起一过性肝功能障碍，黄疸多在手术后1~2d出现，3~4d达高峰，2~3周后消退。皮肤瘙痒的程度轻或无瘙痒，测定总胆红素升高，以直接胆红素为主。

　　2.8.2.重度：是在肝细胞功能障碍的基础上又有胆红素负荷增加，如心脏、肾脏功能小全等因素促成。此类患者多有麻醉、手术、创伤、低血压、休克或继发感染史等。可有输入库存血14d，用枸橡酸抗凝的血液史，此血输入体内后10%红细胞于24h被破坏或大量输血、组织内渗血和血肿吸收使血液内胆红素大大增加，对已有肝功能障碍的肝细胞更造成处理困难。多有严重并发症如腹膜炎、胃肠出血、肺部感染、胸、腹腔积血以及心、肾功能衰竭等。

　　2.9.各种感染引起的肝内胆汁淤积：有些急性感染如肺炎球菌性大叶性肺炎、革兰阴性杆菌败血症、细菌性腹膜炎等均可引起肝内胆汁淤积，可能为毒素损伤肝细胞的胆汁排泌器官所致，可有肝肿大，ALT、AST轻度升高等。此类疾病原发病多明确，一般鉴别不难。

　　2.10.华支睾吸虫病：需与淤胆型病毒性肝炎鉴别的肝外胆汁淤积性疾病较多，据国内统计3671例梗阻性黄疸，良性疾病为2 574例，占70.1%，恶性疾病为1076例，占29.9%，所以引起梗阻性黄疸的良性疾病远较恶性疾病为多，良性疾病中以胆石症为最多，占良性疾病的87.4%，其次为炎症，占5.6%，其余7%为胆管狭窄(包括手术损伤)、胆道蛔虫症、多囊肝、胆道畸形等。还有肝门部或总胆管周围淋巴结肿大(各种转移癌和结核等)，总胆管囊肿或狭窄、总胆管结石等。在恶性疾病中，以壶腹癌和胰头癌最为多见，占恶性疾病的67.8%，胆管癌也不少见，占14.6%。梗阻性黄疸的误诊率为10%左右。误诊病例包括肝外梗阻性黄疸误诊为病毒性淤胆型肝炎;肝内梗阻性黄疸误诊为肝外梗阻性黄疸，良性疾病误诊为恶性疾病或恶性疾病误诊为良性疾病。

　　2.10.1.壶腹周围癌、胰头癌和胆管癌

　　多见于40岁以上的患者，短期内明显消瘦和全身衰竭;

　　黄疸进行性加深，壶腹癌和胆管癌黄疸可有波动;

　　锁骨上下窝、腋下等处可有转移癌所致的淋巴结肿大，质较硬;

　　肝因淤胆而肿大，质中等硬，胰头癌、壶腹癌还可触及能移动，表面光滑，似有弹性感，无触痛性的胆囊;

　　贫血逐渐加重，血沉增快，壶腹癌还可见大便隐血阳性;

　　上消化道造影壶腹癌十二指肠圈扩大和胃幽门部或十二指肠显示受压、狭窄、充盈缺损以及黏膜破坏征象等;

　　十二指肠引流液壶腹癌可呈血性或找到癌细胞;

　　纤维十二指肠镜检查可见腹部肿瘤，胰头癌时可见到十二指肠受压的征象;

　　总胆管癌常因继发感染而有寒战高热;

　　还可借助B超、CT、MRI、ERCP等检查确诊。

　　2.10.2.胆囊炎、胆石症：

　　既往常有胆绞痛病史，病程一般较长，一年以上者占78.4%;

　　易发生于生育多、肥胖、高脂肪饮食且少动的女性，女性病人比男性病人多2倍以上，与其他肝外梗阻性黄疸比较年龄较轻;

　　有发冷发热，上腹剧痛，向右肩背部、腰部放散;

　　黄疸多为轻度到中度，血清胆红素在171μmol/L以下者占81.4%，可有波动;

　　肝多在肋下2cm以内，右上腹胆区肌紧张，有Murphy征者占90%左右;

　　末梢血白细胞总数增高，中性粒细胞增加;

　　B型超声检查能清楚地看到胆囊内大于5mm结石，对胆囊结石诊断的阳性率可达80%~90%，胆总管结石，肝内胆管显示以肝门为中心的星状结构，反射增强，与相伴的静脉内径形成平行管道，称“平行管征”，总胆管扩张可大于8mm，胆囊横径大于4cm等。

　　2.10.3.急性梗阻性化脓性胆管炎：

　　常发生在胆管结石，胆道蛔虫病，华支睾吸虫病，胆囊、胆管瘢痕性狭窄或癌性梗阻等基础上，故可有原发病的经过;

　　有畏寒高热伴有上腹部或右上腹部疼痛;

　　右上腹部压痛或有局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎的体征，部分病例可伴有感染性休克;,

　　手术中发现胆管内有梗阻，同时伴胆管内有化脓性的胆汁;

　　手术中胆汁培养，有致病菌生长，多数为大肠杆菌，约占致病菌数的94.7%。有人提出以高热、腹痛、梗阻性黄疸、感染性休克、精神症状等五联症做为诊断的指标。

　　2.10.4.先天性胆总管囊肿(先天性胆总管囊性扩张症) 此病的主要诊断根据是：

　　病者多为30岁以下的女性青少年和儿童;

　　呈是歇性出现梗阻性黄疸，可伴有发热甚至寒战;

　　于右上腹部可触及表面平滑、富有弹性和轻度压痛的椭圆形肿块，肿块比较固定，不随呼吸运动，与肝脏分隔，可在数天内迅速增大;

　　腹痛多为间断性钝痛，偶呈绞痛，多无放射性痛，疼痛发作时常伴有恶心、呕吐;

　　X线检查对诊断帮助较大，消化道钡餐检查可见十二指肠向左下移位，结肠肝区较正常位置为低;胆道、胆囊造影多不显影，或仅上部胆管显影。