原发性大网膜肿瘤的诊断

　　1.诊断检查：大网膜实质性肿瘤引起的临床症状是多样的，没有特异性，主要表现为腹腔肿块及腹痛。早期因无症状临床诊断极困难。它的临床特点是：

　　1.1.隐性发作常触及腹部渐进扩大的肿块。浅在易触及，活动度较大。

　　1.2.腹痛常呈痉挛性间歇性疼痛，无扩散至背及两侧。

　　1.3.贫血、消瘦、乏力、恶病质。

　　1.4.部分恶性肿瘤有腹水，并常伴有急腹症。

　　1.5.B超可观察到肿瘤与腹腔脏器无关，偶尔可见网膜血管扩张增粗，紧贴腹前壁，界限明确，易被探头向各方推动移位的囊性、实性肿块，且与肝、脾、胰、肾和卵巢分界清楚，对本病的诊断有重要价值。鉴于该项检查简便、快速、无痛苦，故网膜肿瘤的检查优选B超，对并发扭转或内出血的大网膜肿瘤的诊断尤为实用。

　　1.6.X线钡剂灌肠或胃肠造影可观察到肠管受推压而变形、移位。腹前壁与小肠间距明显增宽。

　　1.7.肿瘤附近的网、系膜结构无显著变化。

　　1.8.腹腔动脉造影显示大网膜动脉及其分支延长并包绕肿块的影像，可为本病的诊断提供直接而有力的证据。值得注意的是：对于不能排除平滑肌瘤肿块的病例，不能做B超或CT定位下的活检，否则会造成腹腔的广泛种植和转移。

　　肿块性质与肠系膜囊肿相似，巨大的囊肿往往易与腹水相混淆，但此病时胁腹部叩诊呈鼓音，并可听到肠鸣音，与腹水不同。X线检查对诊断有一定的帮助，钡餐透视与肾盂造影可排除消化道与泌尿系肿瘤。超声检查提示囊性肿块。确诊往往靠手术探查。

　　2.鉴别诊断：网膜肿瘤应与下列疾病鉴别。

　　2.1.结核性腹膜炎：

　　2.1.1.干酪型结核性腹膜炎：此型患者以成年人为多，常伴有不规则的发热与其他结核的全身症状。腹部触诊可发现大小不等、界限不清楚、有轻压痛的肿块，叩诊可发现不规则的鼓音区和浊音区，此浊音区的位置常固定。B型超声提示腹块的存在。此型易被误诊为腹部恶性淋巴瘤或腹膜癌病，但此病多见于30岁以下，大多数有腹膜外结核病灶存在，抗结核治疗疗效佳。腹腔镜检查对诊断帮助颇大。

　　2.1.2.粘连型结核性腹膜炎：此型病例也以成年人为多，经过缓慢，常有顽同性便秘，每因肠绞痛血就渗。体检全身情况一般良好，腹部视诊可见肠蠕动波，触诊有时可发现不规则的、境界不清楚的肿块，但无压痛。X线钡餐或(及)腹腔镜检查可证明腹膜粘连。偶尔有病人因未明原因的急性机械性肠梗阻而住院，经剖腹探查而确诊。

　　结核性腹膜炎(除已痊愈的粘连型之外)应及早进行抗结核治疗。对高度怀疑本病的病例，也应作抗结核诊断性治疗，既可帮助诊断，又可及时治疗。经诊断性治疗而疗效不佳的病例，手术探查可明确诊断。

　　2.2.肠系膜淋巴结结核：肠系膜淋巴结结核是腹腔结核常见的类型之一，多见于儿童与青少年，但壮年有时也可罹患。此病大多继发于肠结核或血行播散型结核病，常为腹腔结核的一部分，与肠结核或(及)结核性腹膜炎并存，单独存在者甚少，致有复杂的临床表现。病程通常为慢性，在急性进展时可有明显的发热与剧烈腹痛。局部症状以不同程度的腹痛为主，可为与饮食无关的泛发性腹痛，往往急骤发作，多位于脐部周围。病人尚伴有乏力、食欲减退、消瘦、发热、盗汗等全身中毒症状，腹泻、腹胀也常见。急性期常伴有右下腹或脐周剧痛、高热。体检早期常无腹部阳性体征，渐而在脐周或右下腹被触及大小不等、质较硬的相互粘连的较大的淋巴结团块，边界不明显，位置较深，质呈中等硬度，一般压痛不显著，移动性甚小。凡儿童或青少年有原因未明的上述症状，即使未触及腹部肿块，应考虑此病的可能性。结核菌素试验强阳性对诊断有帮助。腹部平片发现钙化影像也支持此病的诊断。

　　2.3.腹腔内恶性淋巴瘤：与肠系膜淋巴结核的临床表现相似。如结核可能性较大，可作抗结核诊断性治疗，如经抗结核治疗1个月以上仍无病情改善，须考虑恶性淋巴瘤或其他恶性肿瘤的可能性，必要时宜考虑手术探查以明确诊断。

　　2.4.肠系膜囊肿：肠系膜囊肿是罕见的疾病，绝大多数发生于小肠系膜，多为淋巴管囊肿。病人以女性为多，大多无自觉症状或仅有腹部下坠感，体检则可发现脐部肿块。囊肿显著增大压迫肠腔时，则出现腹痛与肠梗阻征像。肿块多位于脐部右侧，表面平滑或稍隆凸，质较软，有囊样感与波动感，可向左右移动，但向上下活动度较小，也不随呼吸移动，如囊肿与周围组织粘连，或囊肿体积过大时，则无活动性。胃肠钡餐检查可发现肠外占位性病变，泌尿系X线检查一般阴性。临床上须注意与胰腺囊肿、腹膜后肿瘤、胃肠道肿瘤等鉴别。超声检查提示为囊性肿块。此病往往须经手术探查方能确诊。

　　2.5.腹膜间皮瘤：腹膜间皮瘤是非常少见的肿瘤。间皮瘤发生于体腔上皮(即间皮)，且多发生于胸膜，大致可区分为两类：局限性间皮瘤多为良性;弥漫性间皮瘤常为恶性，呈浸润性生长并有转移。腹膜弥漫性问皮瘤的主要临床表现是腹部肿块、腹水(常呈血性)，及恶病质等。此病的诊断主要根据腹水中发现间皮瘤细胞或剖腹探查病理活检。

　　2.6.腹膜转移癌：腹膜转移癌是腹腔脏器癌的晚期表现，多由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所引起。其主要临床表现是原发癌的局部症状、恶病质与腹水。腹水生长迅速，多为血性，穿刺排液后有迅速再行渗聚的倾向。腹水检查可发现癌细胞。腹水比重高低不一，自1.004~1.023，蛋白定量9~56g/L。腹膜癌腹水的乳酸脱氧酶(LDH)活性常较血清乳酸脱氢酶活性为高。

　　2.7.继发的网膜肿瘤：腹部等其他部位的疾病如感染、浸润、包裹、转移、种植等而发生的肿瘤。而大网膜间皮肉瘤较罕见。以继发的大网膜肿瘤常见，多由胃、肠和卵巢的肿瘤腹腔种植转移造成。

　　2.8.胃肠平滑肌肉瘤(腔外型)：胃肠平滑肌肉瘤起源于胃肠道的平滑肌组织。起源于黏膜下肌层的常向胃肠腔内生长，称腔内型，约占20%;起源于胃肠壁肌层的常向浆膜外生长，称腔外型，约占70%。少数肿瘤同时向腔内也向腔外生长，呈哑铃型。腔内型长到一定大小常在黏膜表面形成溃疡，可出现消化道出血的症状，肠道的肿瘤长到一定大小也有可能出现部分肠梗阻的症状，所以比较容易发现。腔外型由于其向腔外生长，不易出现症状，所以往往长到相当大才以腹部包块来就医。腔外型肿瘤长到一定大小时中心可能因供血不足出现坏死、囊性变。肿瘤有时也可从黏膜破溃处与胃肠腔相通，胃肠道内容进入瘤腔，形成感染;瘤的出血也可进入胃肠腔，造成胃肠道出血。个别情况腔外型肿瘤向外生长成巨大瘤体(直径可达数十厘米)，但仅有细小的部分和胃肠壁相连，甚至仅有一蒂状物相连。有时腔外型肿瘤几乎全变成囊性，仅有小部分和胃肠道连接，可被误诊为囊肿性疾病。

　　本病一般发生在中年以上，以40~60岁年龄段为多见，平均年龄在50岁左右。男性比女性稍多，男女之比约为1.7：1。主要临床症状有腹痛(无特异)、消化道出血(以黑便为主，很少出现呕血)和腹部包块;也可有消化不良、消瘦等症状。体格检查约半数患者有程度不同的贫血，胃平滑肌肉瘤尤其是腔外型的半数以上可摸到腹部包块。小肠肿瘤有的可出现部分肠梗阻的体征，少数可触及腹部包块。直肠肿瘤多数可经直肠指诊摸到直肠腔外的肿块，肠黏膜一般无异常改变，指套不染血。实验室检查可有贫血、血沉快、大便潜血阳性。特殊检查以消化道钡剂检查、内镜检查和CT检查为主。钡剂检查常不能发现腔外型肿瘤，往往易漏诊，但如采用超声内镜，则可大大提高其诊断的阳性率。CT检查对胃、小肠和结直肠的诊断均有一定的帮助，但必须经有经验的医生结合临床现象才可能作出较正确的诊断。对某些腹腔内肿块术前未能确诊者，有的主张采用B超(或CT)定位下穿刺取组织做病理活检来确定诊断。我们的意见是，对于不能排除平滑肌肿瘤的腹腔肿块，千万不能做穿刺活检。以免在穿刺活检后引起腹腔广泛的种植转移，造成极坏的后果。

　　2.9.肠系膜肿瘤：有其自身的特点可直接浸润或压迫肠管，引起腹痛、肠梗阻，查体时肿块活动度较大，但以横向明显。

　　2.10.卵巢肿瘤：向下常可推人盆腔，却不易向上移动，而网膜肿瘤往往向下活动受限。目前X线检查、B超、CT是本病的主要诊断方法。B超应列为优选。腹腔镜可提高诊断正确率，但最可靠还是剖腹探查。

　　2.11.急腹症：网膜肿瘤的瘤蒂扭转或大网膜血管瘤破裂致腹腔内大出血时可导致急腹症的表现。急腹症中如腹腔脓肿、中窄器官穿孔等，病灶周围系膜密度增高，血管增粗、呈“索条”或“网格”影但是原发性大网膜肿瘤周围变化远不及急性炎症时显著。正常大网膜位于腹膜腔最前部分，轴位CT呈宽窄不等横条形低密度脂肪组织，其体积与体重有关，内含蜿蜒细血管影，常见于横结肠前方。正常CT值100~160Hu，与皮下脂肪、腹膜后脂肪类似。异常网、系膜CT征象有：网、系膜脂肪平均密度增高，负CT值值减小40~90Hu，网、系膜血管模糊，代之以多数“索条”状、“网格”状影包围病灶，或成为脓腔后壁的一部分。对于观察网、系膜脂肪血管结构变化以0 Hu、350Hu窗宽为宜，分辨脂肪与胃肠外气体须用肺窗。合适的窗口技术有助于急性腹内炎症或中空器官穿孔病例的CT诊断。

　　2.12.大网膜扭转：大网膜扭转罕见，可形成一充血性痛性肿块。病人以30~50岁女性多见。肿块常突然发生，常位于右下腹部，形状不规则，质较硬，向上移动较其他方向容易。常伴有剧烈的腹痛与口区吐。

　　2.13.腹部包虫囊肿：包虫囊肿是人体感染狗绦虫的囊蚴所致的寄生虫病，多见于畜牧区。病人以20~40岁为多，但在该病区儿童罹患者也不少见。此病经过缓慢，早期多无自觉症状。腹腔内的包虫囊肿腹部触诊是主要的诊断方法。肿块呈球形，表面光滑而硬韧，以指压之可出现凹陷，并富有弹性的囊样感，在少数病例可试出震颤感(肝包虫震颤)。早期肿块的移动度一般比较大。