老年高血压的治疗

　　老年高血压的治疗概要：

　　老年高血压要合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡。通过注意动脉弹性功能，延缓或减轻压力反射等开辟新的治疗途径。非药物治疗。抗高血压药物的选择受许多因素的影响。用药应注意药物不良反应。

　　老年高血压的详细治疗：

　　　　1.老年人高血压的预防：推行健康的生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡。预防为主，有病早治，有效控制，就能预防高血压，防止靶器官的损害。除了临床治疗高血压患者外，高血压防治的另一个重要领域在社区。社区防治应采取政府领导部门(如街道办事处)、卫生主管部门(如街道医院)和专业人员三结合的形式。通过健康教育、卫生促进、疾病监测等工作，降低高血压的发生率和其他心血管危险因素。对于行动不便或有精神障碍的老年人，较好由社区医生负责监督药物治疗。

　　2.老年人高血压的治疗：

　　2.1.治疗策略

　　20世纪90年代高血压治疗取得了重大进展，老年高血压患者经过有效降压治疗能显著减少心脑血管并发症的发生率和病死率，证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅是可行、安全的，而且获得的益处相对更大。

　　但老年高血压治疗依然存在不少挑战和亟待解决的问题。其主要的问题是老年高血压收缩压和脉压差的控制相对较差，达到目标值较为困难。患者随年龄增长治疗率有所提高，但血压控制率反而下降，收缩压控制率明显低于舒张压控制率。

　　现在认为，随着年龄增长以及各种心脑血管危险因子，例如：高血压、血脂异常、血糖升高、吸烟等，氧自由基产生增加，氧化应激反应使一氧化氮合成酶功能受损，影响动脉内皮功能，导致血管结构与功能改变，是老年高血压控制难以达标的综合因素。传统的高血压血流动力学概念是总外周血管阻力升高，长期以来降压药物开发和降压治疗理论都以降低总外周血管阻力为基点，传统的降压治疗通过降低总外周血管阻力，虽然能一定程度缩小脉压，但这种被动的脉压缩小作用是有限的，而且收缩压下降同时往往舒张压也下降。因此，我们必须突破原有的观点，通过注意动脉弹性功能，延缓或减轻压力反射等开辟新的治疗途径，确立治疗老年高血压的新策略与新趋势。

　　2.2.治疗目标

　　老年人高血压治疗的主要目的是将血压调整至适当水平，较大限度地防止和降低心脑血管病的发病率、病残率和病死率，延长患者生命，提高生活质量。

　　最新的指南推荐无论年龄大小，血压均应降至<140/90 mmHg。如果并发心力衰竭、肾功能不全和糖尿病，应将血压降至<130/85 mmHg。对于老年ISH患者，鉴于舒张压过低有害，建议ISH治疗的目标是收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmhg="" 65="" 70mmhg="">80岁的高龄老年人高血压患者，制订治疗策略还需大量临床循证医学提供有力的证据。

　　目前对血压>200/110 mmHg的老年高血压患者，由于其发生心血管事件(CVD)的危险性很高，仍需谨慎降压，将初始收缩压降低20～30 mmHg，有时可达到满意的治疗效果。

　　2.3.非药物治疗

　　老年人高血压的治疗和年轻人高血压的治疗一样，首先应从改变生活方式入手，包括减体重，采用合理膳食，提倡低钠(<6g/d)、高钾、高钙、低动物脂肪(给不饱和脂肪酸)、低胆固醇、低糖，减少总热量的摄入，戒烟等。适当增加体力活动和运动，如气功、太极拳、保健体操、慢跑、快走、游泳等有氧医疗体育锻炼。运动量与病情的严重程度成反比;避免各种紧张激动情况，保持心理平衡，在预计的紧张激动前2 h服用中等剂量的β-受体阻断剂，对紧张激动造成的不利反应是有益的。

　　各种非药物措施干预试验的结果提示，减轻体重和限制钠盐摄入是降低血压最有效的措施。

　　2.4.药物治疗

　　2.4.1.药物降压的治疗原则

　　任何情况下都必须渐进式降压，药物治疗应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，多观察治疗反应;

　　应立位测量血压以排除直立性低血压;

　　为了有效防止靶器官损害，要求每天24 h平稳降压。为防止因夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，较好选用长效降压药;

　　为使降压效果增大而不增加药物不良反应，多采用两种或两种以上药物小剂量联合治疗;

　　药物治疗效果的观察周期应稍长，一般经过1～2周治疗后再调整给药剂量，而随诊周期应缩短，以便随时观察药物治疗效果。

　　2.4.2.降压药物的选择

　　目前用于抗高血压治疗的一线药物主要有六大类：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)、 血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体阻滞剂和α-受体阻滞剂。抗高血压药物的选择受许多因素的影响，如患者既往用药史，药物费用，危险因素，有无心血管病、肾脏疾病或糖尿病，以及患者偏爱等。

　　利尿剂

　　大部分循证医学资料表明，就有效性和耐受性而言，无论是单一使用还是与其他降压药物联合使用，噻嗪类利尿药都是高血压患者降压治疗的较好选择。其作用温和且持续时间长，降低收缩压作用比舒张压更显著，是治疗老年人高血压的优选药物，特别适用于ISH患者。

　　小剂量利尿药能避免低钾血症、糖耐量降低和心律失常等不良反应。且利尿药价格低廉，有利于长期服用。一般可选择应用氢氯噻嗪，每次12.5 mg, qd;吲哒帕胺，每次1.5 mg, qd 。并发肾衰竭时可应用呋塞米，在服用利尿药的同时限制钠盐的摄入可更有效地降压，且能减少钾的丢失。

　　CCB

　　CCB(钙拮抗剂)通过阻断血管平滑肌细胞钙通道来降低周围血管阻力，起到降压作用，不会引起血糖、血脂代谢明显紊乱，对老年高血压患者特别有效，可作为一线降压药物。可使用长效制剂如非洛地平(波依定)，每次5～10 mg, qd ;硝苯地平控释片(GM)，每次30 mg, qd;氨氯地平(络活喜)，每次5～10 mg, qd ;以及缓释维拉帕米，每次240 mg, qd。

　　这类药物的主要不良反应有下肢水肿、头晕、心动过速、头痛等。心脏传导阻滞和心力衰竭者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。

　　ACEI

　　ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)的降压效果明确，可扩张血管，降低周围血管阻力，已证实ACEI能显著降低心力衰竭患者的总病死率，对改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病肾病等的病情具有良好的效果，用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流量、心肾保护作用、不引起直立性低血压、无停药及反跳等特点。该类药物的主要不良反应有皮疹、咳嗽、血管性水肿、味觉异常等。肾功能不全者禁用。因该类药物可增加血钾浓度，故使用时应谨慎使用保钾利尿药。

　　ARB

　　ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)作用效果与ACEI相近，不良反应少，绝少发生咳嗽。近期大量研究表明，该类药物显示出独特的强效降压作用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压等特点，降压的谷峰比值较高，这类药物包括氯沙坦(每次50 mg, qd )，缬沙坦(每次80 mg, qd )等。

　　β-受体阻滞剂

　　该类药物对老年人高血压的疗效较年轻患者差，其降压疗效和减少并发症发生程度的作用较差，且可减少心排血量，增加外周血管阻力，故不适于作为治疗ISH患者的一线药物。但由于该药可减少心肌梗死的复发，使急性心梗后病死率下降低20%以上，且治疗心绞痛、心律失常有效，故适用于老年人高血压并发心绞痛且心率偏快者，尤其是心肌梗死者的二级预防、防止猝死与再梗死。主要不良反应有疲乏、耐力降低等。对有心脏传导阻滞、周围血管病、呼吸道阻塞性疾病的患者应慎用或禁用。

　　α-受体阻滞药

　　α-受体阻滞剂可通过降低周围血管阻力，显著降低收缩压与舒张压，对血脂有良好的作用，适用于老年人高血压合并血脂异常、糖耐量异常及周围血管病者，尤其是有前列腺肥大、排尿障碍的患者。但由于该类药物可能导致严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等(即“首剂效应”)，不适于作为治疗老年人高血压的一线药物。

　　2.4.3.降压药的联合应用

　　临床发现，下列两药联合应用是有效的。① 利尿剂+α-受体阻滞剂;② 利尿剂+ACEI(或AngⅡ受体阻滞剂);③ 二氢吡啶类钙离子拮抗剂+β-受体阻滞剂;④ 钙拮抗剂+ACE受体阻滞剂(或ACE1);⑤ 钙离子拮抗剂十利尿剂;α-受体阻滞剂十β-受体阻滞剂。联合用药剂量可取单一药物常规用量的1/2，必要时少量增加剂量，在许多病例中，必要时可能需要3或4种药物联合应用，方可将血压降至理想水平。

　　对于老年人高血压患者，选用降压药物时应注意：① 应定时服药，长期坚持服药;② 应避免快速降压;③ 利尿药为理想降压药，但需小剂量使用;④ 老年人慢性支气管炎者较多，且多伴有心动过缓，应用β-受体阻滞药时应谨慎;⑤α-受体阻滞药易导致直立性低血压，故多不宜用于老年患者。在降压治疗过程中，临床医师应根据患者血压控制和不良反应情况调整治疗方案。凡血压控制达到目标值又无明显不能耐受的不良反应者，应长期坚持(最少1 年)适合患者的治疗方案。长期治疗随访实施过程如下，治疗3个月后达到降压目标值者，应继续治疗，血压应控制>I年方可减少给药剂量;治疗3个月后仍未达到降压目标值者，应增加剂量，并加用另一类降压药或联合治疗;有明显不良反应者，应改用另一类降压药或减少给药剂量。

　　2.4.4.老年人高血压降压要点

　　参考高血压分级、危险分层、危险因素及靶器官损害情况等确定合理方案。

　　降压药物选择利尿剂、长效二氢吡啶类、β受体阻滞剂，ACEI、ARB等均较好。并主张根据情况联合用药。制剂以作用稳定、服用方便(如控释片)、不良反应小为宜。

　　强调老年人降压应逐渐达标，尤其体弱者。降压药不宜加量太快，避免矫枉过止。如老年人收缩压较舒张压下降更困难，降压时也应避免舒张压过低。有认为舒张压9.33～8.0kPa(70～60mmHg)以下对预后不利。又如老年收缩期高血压伴糖尿病，用利尿剂、静脉注射扩血管药、用精抻类药物时更易发生体位性低血压.应注意避免。

　　用药应注意药物不良反应。

　　合并其他危险因素、靶器官损害、心血管情况并存时药物选择应慎重，严密观察。

　　如合并脑血管病，急性期不宜快速降压。好转稳定前应控制血压21.3/13.3kPa(160/100 mmHg)左右。利尿剂+ACEI合用可降低中风复发。如，血压控制17.3/10.7kPa(130/80mmHg)以下或患者能够耐受的最低水平为宜。药物选择以ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类为宜。合并肾功能不全，血压降至17.3/10.7kpa(1.30/80mmHg)以下;蛋白尿>1g/d，应降罕16.625/10.0kPa(125/75mmHg)。ACE抑制剂、ARB、长效二氧吡啶类均有肾保护作用;若血肌酐超过265μmol/L，禁用ACE抑制剂、ARB。

　　合并糖尿病、高血脂症、高黏血症等均应治疗控制，如使用降糖药、他汀类药物等。但考虑安全.用阿司匹林应在血压控制良好时。