急性淋巴细胞白血病的诊断

　　1.诊断：

　　1.1.实验室检查：急性淋巴细胞白血病可以通过外周血和骨髓细胞学检查，及细胞化学染色初步做出诊断。但还必须进行免疫分型、细胞遗传学和分子生物学分析，以便更精确分型，并可指导治疗并进行预后判断。

　　1.1.1.血象

　　绝大部分患者在诊断时有贫血，近1/3患者红蛋白低于80g/L，为正细胞正色素性贫血;同时患者可伴有血小板减少，其中30%患者血小板低于25×l0^9/L;白细胞总数减少者约占27%，正常或轻度增加约占60%，有16%的患者在就诊时白细胞总数>100×10^9/L。

　　外周血涂片分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，可占10%～90%，粒细胞和单核细胞减少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴细胞，而骨髓象可见大量的白血病细胞。体系及评分系统，可将ALL进行亚型分类，即LI型、L2型和L3型。在成人，ALL-L1的发病率约为28%，ALL-12的发病率为60%，ALL-L3多具有B-ALL的特征。但应注意，有些情况下ALL-L1与AML-MI或分化不良的AML-M5很难区分，还需进行细胞化学染色和免疫表型分析。

　　1.1.2.细胞化学染色：证实为ALL的染色为糖原染色和酸性磷酸酶染色，大多数成人ALL-L1或L2型患者其PAS染色体至少在一部分细胞为粗颗粒或块状颗粒，在两组患者中其阳性率都均有60%～70%，在20%-30%的ALL患者其酸性磷酸酶染色为阳性，它对T-ALL更为特异。但应注意，由于PAS或酸性磷酸酶并不仪限于ALL，在某些情况下AML-M5也可为阳性，故ALL的诊断必须有阴性的过氧化物酶和阳性特异性酯酶染色结果(阳性率3%)。

　　1.1.3.细胞免疫标记：

　　利用髓系表面抗原CD13、CD33、CDll7以及所有B细胞共表达抗原CD19和所有T细胞共表达抗原CD7可将急性白血病分为AML、B-ALL和T-ALL;同时也利用胞浆特异性标记如B系的cCD22，T系的CyCD3和髓系细胞标记髓过氧化物酶(MPO)来进行免疫分型。根据细胞分化发育可进一步将B-ALL，T-ALL分为若干亚型。

　　髓系抗原阳性的ALL(My+ALL)，在成人ALL的发病率据报道从15%～50%不等，而在儿童ALL发生率为5%～35%。在检测中常用的粒系抗原有CDI3、CD33、CDI4、CD15、CDl17。My+ALL临床上多见于B系ALL常伴有t(9;22)和t(4;11)易位发生。对于伴有髓系抗原表达的ALL，以往研究显示预后差。但目前研究对此提出异议，可能与目前ALL治疗方法的改进有关。

　　1.1.4.细胞遗传学分析

　　目前研究显示，染色体异常已成为判断白血病预后，并指导治疗策略的重要参考因素。研究表明ALL特异的核型与免疫亚型和临床特点相关。治疗前后，特异性细胞遗传学标志也成为观察疗效，监测微小残留病变的重要标记。

　　在初次确诊ALL患者中约2/3可发现细胞遗传学异常，基于遗传学数据ALL被分为以下主要亚类：具有结构异常表达者，如t(4;11)，t(9;22)，t(8;14)，14q+，6q-。染色体数目异常，分为亚二倍体和超二倍体：前者为染色体数目少于46条;后者染色体数日多于50条。

　　由细胞遗传学改变导致细胞分子生物学变化，产生某些特异的融合基因，如Ph+ALL的BCR/ABL融合基因，及其编码的融合蛋白多数为PI90，少数为P210°

　　可通过分子生物学检测技术手段，如反转录PCR(RTPCR)方法进行检测，临床用于疾病诊断分型和微小残留病变的监测，其敏感性显著高于细胞遗传学方法。

　　1.1.5.其他检查：ALL患者查血LDH一般明显升高，对于高白患者，凝血方面检查可见纤维蛋白原下降，3P+、FDP和(或)D-二聚体升高，骨髓活检部分患者可有网状纤维增加，或局灶性骨髓坏死。

　　1.1.6.分型：

　　形态学分型：国内1980年9月在江苏苏州市召开的全国白血病分类分型交流会，建议ALL形态学分型主要采用FAB分型标准。

　　形态学，免疫学，细胞遗传学分型(即MIC分型)1985年4月22-23日，由Van den Bergh等在比利时组成个MIC研究协作组，讨论并制定了急性淋巴细胞白血病的MIC分型。

　　ALL的形态学，免疫学，细胞遗传学，基因分型(MICM分型)

　　随细胞遗传学的发展和分子生物学技术的广泛应用，在ALL的MIC分型基础上又引入了基因分型，即采用分子生物学技术检测.ALL一些特征性基因异常。这对于判断预后，指导治疗及微小残留白血病的检测具有重要意义。

　　WHO关于前体B和T细胞肿瘤的分类

　　根据WHO关于淋巴系统恶性肿瘤的分类，把淋巴系统恶性肿瘤分为B细胞肿瘤和T/NK细胞肿瘤。T和B细胞肿瘤进一步分为前体细胞或原始淋巴细胞肿瘤(即急性淋巴细胞白血病和原始淋巴细胞淋巴瘤)和成熟(外周)B/T细胞肿瘤。将急性淋巴细胞白血病仅分为前体B-急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤(前体B-ALL/B-LBL);前体T急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤(前体T-ALL/T-LBL)。认为急性淋巴细胞白血病和前体淋巴细胞肿瘤是同一种疾病的两种临床表现，可保留急性淋巴细胞白血病的名称，不再把根据免疫表型划分成熟程度作为重点。骨髓中幼稚细胞>25%时诊断采用急性淋巴细胞白血病这一名称，幼稚细胞<25%时称为原始淋巴细胞淋巴瘤，认为形态学的L1，L2与免疫表型，遗传学异常或临床特点无明显相关性，因而没有必要继续保留该分类。而将ALL-L3命名为Burkitt淋巴瘤/白血病，归入成熟B细胞肿瘤。把Burkitt淋巴瘤/白血病分为典型类型，Burkitt样淋巴瘤。并强调诊断Burkitt淋巴瘤/白血病的金标准是t(8;14)(q24;q32)和其变异改变或cMYC基因重排，在无细胞遗传学资料时诊断Burkitt淋巴瘤/白血病应慎重。

　　WHO分类更强调了遗传学异常对预后的重要意义，在进行淋巴细胞肿瘤分类时应尽量加入遗传学资料。

　　急性淋巴细胞白血病预后因素

　　近年来随着ALL治疗的进展，以前认为的某些临床、实验室或生物学的预后指标，以及某些ALL亚型如T-ALL和成熟B细胞ALL等高位分组均发生变化。

　　公认的ALL预后小良的因素包括：年龄;发病时白细胞计数明显升高;具有特异染色体异常和某些免疫表型;对治疗反应延迟。

　　年龄因素一直被认为是影响ALL预后的重要因素，儿童ALL高危年龄为<1岁，≥10岁;成人ALL总体生存率由34%～57%(<30 15="" -17="">50岁)，因而成人ALL>50岁定为高危因素，<35岁为标危。

　　发病时白细胞计数，B-ALL，WBC>30000/μl;T-ALL，WBC>100000/μl预后不良。而来自GMALL多因素研究显示，对于T-ALL，WBC计数不是影响预后的有意义因素。

　　具有特异的细胞遗传学或分子生物学异常，以及ALL某些免疫表型。其中t(9;22)或BCR-ABL是公认的预后不良标志;Pro-B-ALL，以及t(4;11)/MLL-AF4在许多研究显示亦为预后不良亚型。许多研究证实T-ALL预后优于B-ALL，CR达80%以上，LFS为50%以上。来自GMALL研究显示，不同T-ALL亚型，无白血病生存率(LFS)不同，LFS在早T前体ALL和成熟T-ALL差，分别为25%，28%;在胸腺型T-ALL则为63%。

　　对治疗的反应及微小残留病变(MRD)，早期对皮质激素治疗反应不敏感，及诱导缓解时间大于4周为高危因素。采用分子生物学方法检测MRD，如TCR，IgH重排等，提高了敏感度，能更精确反映对治疗的反应。GMALL的研究结论：诱导和早期巩固化疗后MRD>10^-4，将具有66%-88%复发危险，认为是高危因素，建议在CR1接受造血干细胞移植。

　　此外，具有CNS白血病，睾丸白血病等髓外浸润表现患者亦为复发高危因素。

　　总之，具有上述预后不良因素的ALL均建议患者在CR1进行造血干细胞移植。

　　2.鉴别诊断：确诊ALL有时需要与以下疾病鉴别。

　　2.1.急性髓性白血病：除了细胞形态学和细胞化学染色可以用于鉴别外，对于诊断困难病例还需结合免疫分型，T细胞表面抗原(TCR)及有关基因分子生物学检查进行鉴别。

　　2.2.慢性淋巴细胞白血病(CLL)：幼淋白血病及毛细胞白血病，通过临床特点和细胞形态学即可鉴别，此外免疫分型和电镜检查亦可帮助诊断。

　　2.3.淋巴瘤白血病：在诊断时比较难与ALL区分开，但由于治疗方法与ALL相似，故临床上有时无需进行严格鉴别。

　　2.4.再生障碍性贫血：骨髓异常增生综合征(MDS)，对以全血细胞减少为表现，及低增生性ALL，还需与再障和MDS鉴别，临床病史、骨髓形态学、染色体及免疫分型均可有助于鉴别诊断。

　　2.5.非造血系统的小圆细胞恶性肿瘤：如儿童常见的神经母细胞瘤或横纹肌肉瘤，以及成人常见的尤文肉瘤或小细胞肺癌，当发生骨髓侵犯时可表现出类似ALL的临床表现和实验室特征，此时如能找到原发病，诊断并不困难。而对于那些没有原发病灶的患者，可依据肿瘤细胞的免疫表型和基因重排加以鉴别。

　　2.6.感染性疾病：亦可出现发热，肝脾及淋巴结肿大，血细胞减少及外周血出现异型淋巴细胞，因而需与ALL鉴别。如传染性单核细胞增多症患者，以发热，淋巴结肿大，外周血出现异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性为特征，骨髓象是鉴别的重要检查。结核感染亦可表现为发热，淋巴结肿大及异常淋巴细胞比例增多，通过结核相关检查及骨髓象检查可以区分。此外ALL出现关节症状，发热伴贫血时还应与风湿免疫性疾病加以鉴别。