压力性尿失禁的病因

　　压力性尿失禁病因概要：

　　压力性尿失禁的病因主要分为4个方面：来自膀胱方面的原因，如逼尿肌反射亢进及逼尿肌不稳定，使膀胱发生突然的不可抑制的收缩，膀胱内压急剧升高和引起急性尿失禁逼尿肌无反射或反射低下;来自尿道方面的原因如尿道括约肌功能障碍和尿道内械性梗阻;来自膀胱尿道周围支持组织方面的原因;压力性尿失禁。

　　压力性尿失禁详细解释：

　　压力性尿失禁的病因：

　　尿失禁的病因是多方面的，而且在不同年龄、性别的人群中尿失禁发生类型的构成各有特点。例如，女性以压力性尿失禁、急迫性尿失禁最多见，在女童中持续性漏尿常为输尿管开口异位;在男性中以前列腺增生症中的急迫性尿失禁与充溢性尿失禁及前列腺术后尿失禁最常见。尿失禁给病人带来思想负担，甚至导致心理变态。因此，探讨尿失禁的病因、分类、诊断和治疗具有十分重要的意义。

　　下尿路的正常储尿功能主要依赖于神经系统的影响及其控制下膀胱尿道的协调活动来实现。从尿流动力学角度来看，实现下尿路正常储尿功能的必要条件是：膀胱内压力(正常情况下一般为0.98一1.47kPa或10～15cmH2O)低于尿道内压力(正常情况下一般为3.92—5.88kPa或40—60cmH2O)。在膀胱充盈过程中，为保持一较低压力则依赖于神经系统对逼尿肌的抑制性影响及膀胱自身良好的顺应性和稳定性(没有无抑制性收缩存在);在尿道方面为保持一始终高于膀胱内压的阻力，则取决于神经系统对逼尿肌.括约肌精确的协调作用，此外，还要求近侧及远侧括约肌能够保持适当的张力，并且，膀胱颈与后尿道结构完整，解剖学位置正常。一旦上述环节受到某些病理情况的影响，造成尿道内压力间断或持续低于膀胱内压的状况则会引起尿失禁。因此，根据以上尿失禁的病理生理学特点，可以将尿失禁的原因大致归纳为以下两方面。

　　1.来自膀胱方面的原因

　　(1)逼尿肌反射亢进及逼尿肌不稳定：此种情况可使膀胱发生突然的不可抑制的收缩，膀胱内压急剧升高，引起急性尿失禁。同时，这种膀胱的顺应性常变小，膀胱的实际有效容量降低。因此，尿意频繁，出现尿频，尿急等症状。造成逼尿肌反射亢进的原因常为神经系统损害，如大脑及脊髓外伤、炎症、肿瘤、退行性变等。不稳定膀胱的原因则可以是神经性的，也可以是非神经性的，如膀胱自身的特异性或非特异性感染、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱出口梗阻等。此外，很多不稳定膀胱患者并无神经系统损害证据，亦无解剖上的异常，急迫性尿失禁在经膀胱的训练治疗后可以完全消失，因此有人认为，在除外器质性或解剖结构方面的病变后，80%的患者其不稳定性膀胱可能是心理性或精神性的。

　　(2)逼尿肌无反射或反射低下：在这种情况下，膀胱的顺应性大大增加，膀胱的实际容量大大超过其正常最大容量，由于逼尿肌的平滑肌、弹力纤维等组织极度拉长，限制了膀胱容量的无限增大，从而膀胱最终压力升高，超过尿道内压后即自动漏出，即所谓充溢性尿失禁，这是逼尿肌功能衰竭、慢性尿潴留的结果。造成逼尿肌上述病理状态的原因可以是神经性的，如骶髓周围神经系统损害(糖尿病、外伤、盆腔手术等)，也可以是膀胱颈部或尿道内的严重梗阻，如膀胱颈纤维化、前列腺增生、尿道狭窄、后尿道瓣膜、远侧括约肌痉挛等。

　　2.来自尿道方面的原因

　　(1)尿道括约肌功能障碍：这种功能性障碍多由神经系统损害所引起，既可表现为近、远侧括约肌痉挛(如脊髓或周围神经损害，精神性尿潴留时可有外远侧括约肌痉挛;胸、腰段脊髓交感神经传出支以上损害或外周末梢神经丛损害，可引起近侧括约肌失弛缓状态)，亦可表现为近、远侧括约肌松弛(如神经系统损害累及副交感神经和阴部神经传出支时，远侧括约肌则呈弛缓状态，这种损害可见于严重的马尾神经综合征或盆腔广泛清扫手术之后。当交感神经腹下神经或副交感盆神经损害时，膀胱颈与近侧尿道张力减退，呈弛缓状态)。前者常导致功能性梗阻，引起充溢性尿失禁，后者则常导致尿道阻力减低，发生压力性尿失禁。

　　(2)尿道内械性梗阻：常见于前列腺增生、尿道狭窄、后尿道瓣膜等，都属于尿道梗阻造成急迫性尿失禁的结果，也可引起充溢性尿失禁。

　　(3)来自膀胱尿道周围支持组织方面的原因：膀胱尿道的正常解剖学位置，在下尿路执行排尿功能中具有一定的意义，尤其对女性更为明显。膀胱尿道正常解剖位置的维持则依赖其周围的支持组织，特别是盆腔底部肌肉组织及子宫、阴道等器官。如因子宫、直肠手术，多次分娩或内分泌改变使支持组织遭到破坏或变得薄弱，则会影响到膀胱尿道的正常位置，尤其是膀胱底部与后尿道膀胱颈的位置。这时，如腹压突然升高时，增高的压力同时等量地传至膀胱和尿道，其结果膀胱内压力突然升高，而尿道内压力未能相应升高，则产生压力性尿失禁。

　　病因及发病机制：女性尿道平均长为3.5～4.5cm，较男性尿道为短。功能性尿道长度在青年男女中均为3cm左右，占女性尿道近端3/4，相当于男性从膀胱颈部到尿道膜部的长度。围绕女性尿道周围的肌肉结构包括外括约肌均远较男性为薄弱。女性尿道的环形肌和纵肌的比例是1：8，显示环形肌的薄弱。

　　女性尿道呈“S”状。靠骨盆内筋膜以保持膀胱颈、尿道内口与耻骨相连，形成膀胱尿道后角。骨盆内筋膜包括宫颈耻骨组织和尿道旁组织，即尿道近端和膀胱颈旁组织，其中尿道耻骨韧带附着于耻骨联合两侧，于耻骨前后两面，呈扇形分布附于尿道上方和侧方，尿道耻骨前韧带与阴蒂韧带相连，而后韧带则与提肛肌腱弓与阴蒂韧带连接。当这些支持组织受到损伤、削弱或因先天性发育不良时，膀胱底部即可下垂，使尿路上段下降，改变了尿道与膀胱后角的正常角度而发生压力性尿失禁。

　　压力性尿失禁原因很多，但其本质上可分为两大类，一类是因支持尿道组织受损而引起;另一类是尿道病变和括约肌本身功能障碍，但各种因素常结合在一起，使尿失禁的处理更为复杂。

　　1)尿道支持组织的薄弱或损害：先天性发育不良见于幼年或青年。中年发病则由于营养不良、疾病所致体质衰弱或平时缺乏锻炼，或多为妊娠和分娩，特别是曾有产伤者。使盆底和阴道肌肉松弛。老年发病者常由于女性激素减退，使尿道及膀胱三角和黏膜下静脉丛变细、血液供应减少和黏膜上皮层退化，尿道和膀胱的上皮组织张力减退，盆底肌肉萎缩。子宫切除术、阴道前壁膨出修补术、尿瘘修补术以及盆腔广泛手术等，均有可能直接损伤支持尿道的韧带而引起压力性尿失禁。慢性咳嗽，致长期反复腹压突然上升，也能引起尿道支持韧带的减弱。

　　2)尿道本身因素：括约肌功能不全引起尿失禁原因很多，如先天性发育不良、营养不良、疾病以及尿道、膀胱、阴道手术，因尿道支持结构减弱引起膀胱和尿道向后、下移动、旋转造成尿道括约肌功能不全。尿道本身的长度是否与压力性尿失禁有关.意见不一致。多数人认为即使功能性尿道缩短，也不一定出现尿失禁，但也有人肯定功能性尿道长度缩短与尿失禁有关。

　　(2)女性压力性尿失禁的分型：分型与产生压力性尿失禁的机制有关，正确的分型有助于选择理想的手术术式以期得到更好的疗效。目前较为常见的压力性尿失禁分型如下：

　　O型：具有典型的压力性尿失禁病史，但未能得到临床和尿流动力学检查与证实。影像尿动力学检查，逼尿肌静止期膀胱颈及近端尿道关闭，并位于耻骨联合下缘或之上。应力状态下膀胱颈及近端尿道下移并开放。

　　I型：逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下边缘或之上，应力状态下膀胱颈及近端尿道开放并下移，但下移距离小于2cm，无或仅有轻微的膀胱膨出。

　　ⅡA逼尿肌静止期膀胱颈关闭，位于耻骨联合下边缘或之上，应力状态下膀胱颈近端尿道开放，出现尿道扭曲下降等膀胱膨出征象，腹压增高时尿失禁明显。

　　ⅡB型：逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下边缘或之下，应力状态下可继续下降或不下降，但近端尿道开放并出现尿失禁。

　　Ⅲ型：逼尿肌静止期膀胱颈后尿道处于开放状态，近尿道失去控尿功能，腹压轻微升高或仅重力作用即可出现明显的尿失禁。

　　发病机制：

　　女性尿道平均长为3.5~4.5cm，较男性尿道为短。功能性尿道长度在青年男女中均为3cm左右，占女性尿道近端3/4，相当于男性从膀胱颈部到尿道膜部的长度。围绕女性尿道周围的肌肉结构包括外括约肌均远较男性为薄弱。女性尿道的环形肌和纵肌的比例是1:8.显示环形肌的薄弱。

　　女性尿道呈S状，靠骨盆内筋膜以保持膀胱颈，尿道内口与耻骨相连，形成膀胱尿道后角。骨盆内筋膜包括宫颈耻骨组织和尿道旁组织，即尿道近端和膀胱颈旁组织，其中尿道耻骨韧带附着于耻骨联合两侧。耻骨前后两面，呈扇形分布附于尿道上方和侧方，尿道耻骨前韧带与阴蒂韧带相连，而后韧带则与提肛肌腱弓与阴蒂韧带连接。当这些支持组织受到损伤、削弱或因先天性发育不良时，膀胱底部即可下垂，使尿路上段下降，改变了尿道与膀胱后角的正常角度而发生压力性尿失禁。