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糖尿病合并脑出血的症状

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　　临床表现

　　糖尿病脑出血通常具有三组症状：糖尿病、高血压、脑出血。糖尿病患者同时具有高血压，尤其是血压经药物治疗难以控制，居高不下，在用力或激动、便秘用力大便的诱因下血压突然升高，易发生脑出血。糖尿病脑出血部位多为内囊，其次是脑桥和小脑。

　　1.急性期的全脑症状：

　　1.1.意识障碍：轻者躁动不安，意识模糊不清;严重者多在30min内进入昏迷状态。面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗，尿失禁或潴留等。

　　1.2.头痛与呕吐：神志清醒或轻度意识障碍者可有头痛，以病灶侧为重;意识朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部。可出现呕吐，且多为喷射状，病初常为胃内容物，如合并消化道出血可呕吐咖啡样液体。呃逆相当多见。

　　1.3.如出血量大并破入脑室可出现去大脑皮质强直、去大脑强直与抽搐，尤其影响脑干上部功能时，可见四肢伸直内旋和头后仰(去大脑强直)。少数病人可见全身或部分性痉挛性癫痫发作。

　　1.4.呼吸与血压异常：呼吸浅快，病情严重者则深而慢;病情恶化时转快而不规则，或呈潮式呼吸、叹气样呼吸、双吸气等。出血早期的血压多突然升高和不稳定，如逐渐下降为循环中枢受损征象。

　　1.5.体温升高：出后即刻出现高热者，系下丘脑体温调节中枢受损所致。若早期体温正常，尔后体温逐渐升高并呈弛张型者，多系病后合并感染之故。始终低热者，为出血后的吸收热。脑桥出血常可引起高热。

　　1.6.瞳孔与眼底异常：早期双侧瞳孔可时大时小。若病灶侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失是双侧小脑幕切迹疝或深昏迷的征象;若双侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示脑桥出血的可能。眼底多数可见动脉硬化征象、视网膜斑片状新鲜出血和静脉扩张，且均以病灶侧为著。早期多无视盘水肿。

　　1.7.脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室、脑蛛网膜下腔出血以及脑室原发性出血之时。可有颈强直或强迫头位，Kernig征阳性。

　　2.急性期的局限性神经症状：

　　糖尿病脑出血是根据脑出血部位进行分型。通常内囊出血最多见，约占80%，其余为脑桥和小脑出血。

　　2.1.内囊出血：内囊血流供应及血管分支走行有其解剖学上的特点，故该处脑出血最为常见，其病情演变可分为三期，即急性期、恢复期和慢性期。

　　2.1.1.急性期：患者常于昼间体力活动或情绪激动时，突然急性发病，剧烈头痛、眩晕、呕吐和偏瘫症状。常在数分钟内意识模糊进入昏迷状态。面色潮红或苍白，全身皮肤湿润或大汗淋漓。呼吸深大带有鼾音，重则出现潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力或快速表浅。血压升高，体温偏低或升高，如果血压下降、深度昏迷，则预后不良。患者，有时眼球游动，口眼斜，出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、眼球向病侧凝视“四偏”症状。病侧肌张力减退，肌力0级，痛觉无反应。倘并发颞叶脑疝时，病侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，四肢完全瘫痪。各种反射皆不能引出，甚至Babinski征也难以引出。

　　2.1.2.恢复期：病情经过数天或1周后，偏瘫侧肢体肌张力逐渐增高，由弛缓性逐渐变为痉挛性，上肢呈现屈曲内收，下肢呈强直状态，腿反射转为亢进，出现跺阵挛，Babinski征阳性。呈现典型的上运动神经元受损性偏瘫。倘为左侧半球出血，意识逐渐恢复的同时，常伴发失语症状。呼吸平稳，能做缓慢的吞咽动作。

　　随着时间的推移，病情进一步好转，偏瘫肢体将逐渐恢复。下肢较上肢恢复快而早。近端比远端恢复好，手指精细动作恢复慢而差。

　　2.1.3.慢性期：经过6个月至1年的恢复时间，部分病人下肢恢复至下地缓行，以其偏瘫固有的姿势行走。但是，依然留有程度不同的肢体瘫痪和语言功能以及智力障碍等。选种慢性期的经过，难以完全恢复健康。

　　2.2.脑桥出血：脑桥出血的特点是常突然出现剧烈头痛、眩晕以及恶心呕吐等。倘为一侧脑桥轻度出血，则出现病侧周围性面瘫和对侧偏瘫，若病损波及双侧则迅速进入深昏迷，且可双侧周围性面瘫、四肢瘫、交叉瘫痪、交叉性感觉障碍;双侧瞳孔针尖大，双侧眼球运动障碍;高热、去大脑强直等。严重者可出现急性肺水肿、胃出血、心力衰蝎、心肌梗死等多脏器衰竭。呼吸不规则，脉搏、血压失调，若体温不断上升或突然下降，则为生命垂危指征。据统计脑桥出血患者约3/4于24h内死亡。

　　2.3.小脑半球出血：主要因小脑上动脉、小脑下动脉或小脑后动脉破裂所致，多数小脑出血患者发病时神志清楚，自觉后枕部严重头痛，剧烈眩晕，频繁呕吐，语音不清，步态不稳，出现颈部强直和一侧肢体共济失调。病情逐渐加重，严重时意识模糊，陷入昏迷。倘脑干受压，并发枕大孔脑疝，则病情急剧恶化。深度昏迷者，短时间呼吸停止，虽全力以赴进行抢救，殊难逆转，多于1～2d内死亡。

　　3.急性期的并发症：

　　3.1.消化系统：消化道出血为脑出血最严重的合并症之一。常由于下丘脑受累而引发消化道应激性溃疡和出血所致，大部分发生在病后的1周内。常呕吐咖啡样液体和出现柏油样大便。有的可因大量出血而引起血容量不足、血压下降和失血性休克，也可因大量出血及胃内容物阻塞气道而窒息死亡。

　　3.2.呼吸系统：常因昏迷、长期卧床和自身抵抗力低下，以及舌后坠和阻塞气道，使得呼吸道大量分泌物难以排出;再口腔分泌物及呕吐物又易流入呼吸道，而常易发生呼吸道梗阻和肺部感染。严重者可合并肺水肿，导致呼吸衰竭，从而威胁患者生命。

　　3.3.循环系统：由于缺氧、血压改变以及交感神经功能增强，血中儿茶酚胺增多等因素，常会引发心肌损害和心律失常，主要表现为窦性心动过缓;阵发性室上性心动过速、房性或室性期前收缩等，严重者可发生心肌梗死(脑心综合征)。心电图可出现U波，Q-T时间延长，T波低平、倒置或双向，ST段下降或抬高等改变。

　　3.4.泌尿系统：因昏迷、卧床、导尿等原因常易引起泌尿系统感染。另因缺氧可加重原有肾动脉硬化而导致肾功能受损，出现蛋白尿、管型、BUN和肌酐增高。部分病人由于急性期大量甘露醇的应用，也可引起或加重肾功能损害，严重者可导致急性肾衰竭。

　　3.5.水、电解质和酸碱平衡：由于中枢原因和消化道出血、呕吐、大汗、高热、脱水利尿药的大量使用、过分限制入量以及呼吸困难、缺氧、二氧化碳潴留等各种原因，可引起脱水、代谢性和(或)呼吸性酸中毒以及电解质紊乱。

　　3.6.糖尿病脑出血并发高渗性昏迷：糖尿病发生脑出血易因感染、缺氧、脑水肿，口渴中枢功能障碍，肾脏调节水、电解质平衡的功能发生障碍;大多数病人有氮质血症;脑出血需要脱水治疗，脱水严重可发生低血容量休克。病人意识障碍伴有

　　3.6.1.血糖>33.3mmol/L;

　　3.6.2.血钠>155 mmol/L，血渗透压>350 mmol/L。即可确诊。

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