老年人心肌疾病的病因

　　老年人心肌疾病病因概要：

　　老年人心肌疾病的病因主要分为3大方面：肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病/右室发育不良、左室心肌致密化不全等遗传因素;心室扩大、心功能减低，心室腔容积正常或减小、心房扩大等非遗传因素;毒素、药物、病毒等病原感染、巨细胞性心肌炎、抗生素等引起的超敏反应炎性反应性。

　　老年人心肌疾病详细解释：

　　心肌病分类：

　　新的心肌病分类按照疾病累计的器官不同分成两大类，即原发型和继发型心肌病。

　　1.原发型心肌病 原发型心肌病指病变仅局限于心肌疾病，种类较少，又按照遗传因素占致病原因的程度分成遗传型、混合型和获得型心肌病3类。

　　1)遗传型心肌病 该类心肌病的致病原因主要为遗传因素，包括肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病/右室发育不良、左室心肌致密化不全、原发心肌糖原累积病、心脏传导系统疾病、线粒体疾病和离子通道病。

　　(1)肥厚型心肌病 是目前分子机制研究比较透彻的疾病之一，属常染色体显性遗传，表现为心肌肥厚，但该病是一种异质性疾病，部分个体可终生携带基因缺陷而无临床表现。新的定义认为，有任何程度的左室壁增厚，只要DNA分析证实存在肥厚型心肌病的基因突变，也可予以诊断。本病是多种编码心肌肌小节收缩蛋白基因突变引起的，11种基因突变与其有关，最常见是β肌球蛋白重链和肌球蛋白结合蛋白c基因突变，其他突变包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ、肌球蛋白轻链及其调节单位、肌联蛋白、α肌凝蛋白、α肌球蛋白重链和肌钙核蛋白。由于基因突变表达的不均质性，疾病的表现有显著性差异，到目前为止已经发现400个以上的基因突变。

　　(2)原发心肌糖原累积病 多数于儿童起病，表现为心肌肥厚预激综合征，也归属于遗传型心肌病范围，包括AMP激活蛋白激酶y调节亚单位基因(PRKAG2)突变致Pompe病和溶酶体相关膜蛋白-2(LAMP-2)基因突变致Fabry病。

　　(3)致心律失常右室心肌病/右室发育不良 属常染色体显性异常，常呈不完全外显。临床表现为右室心肌病变及室性心律失常，主要结构异常为心肌桥粒的蛋白质固定中间丝异常，其心律失常与心肌细胞离子通道功能异常有关。基因突变位于第8号染色体上，目前已经确定4种，包括心脏斯里兰卡肉桂碱受体(RyR2)、代司莫普拉肯、Plakophilin-2和转录生长因子-β调节基因。

　　(4)左室心肌致密化不全 左室心内膜呈海绵状增厚，主要累及左室心尖部，是胚胎发育过程中心内膜致密化终止所致。分为原发性和继发性二类。单纯性心内膜致密化不全是间板和线粒体的基因突变所致，X连锁遗传与编码Tafazzin的G4.5突变有关;而继发性心内膜致密化不全与a-dystrobrevin和转录因子NKX2.5突变有关。

　　(5)心脏传导系统疾病 家族性Lenegre病和病态窦房结综合征为常染色体显性遗传，部分与SCN5A基因突变有关。

　　(6)线粒体疾病 是编码线粒体DNA或蛋白质的基因突变所致，表现为ATP能量代谢链缺陷，线粒体形态异常，主要累及心脏者属原发性心肌病。

　　(7)离子通道病 是一组编码钠、钾离子通道蛋白的基因突变导致蛋白质或其构件功能异常的遗传性疾病。包括长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺性多形室速等。另外，5%～10%婴儿猝死综合征与离子通道病有关。长Q-T综合征有2种遗传形式，一种是常染色体隐性遗传，伴耳聋，称Jervell和Lange-Nielsen综合征，是编码慢激活延迟整流钾通道的2个基因突变结果;另一类是常染色体显性遗传，称Romano-Ward综合征，到目前为止已确定8个不同的基因突变与之有关，其中5个编码钾通道，包括KCNQ1、KCNH2、KCNE1、KCNE2、KCNJ2;1个编码钙通道(CACNAIC);1个编码钠通道(SCN5A);另1个编码锚蛋白(ANKB)。短QT综合征是KCNH2，KCNQ1、KCNJ2基因突变所致功能增强有关。成人Q-T间期缩短标准为<330 ms，小儿Q-T间期与年龄、心率等有关，目的尚无正常范围。Brugada综合征与钠通道(SCN5A)的α亚单位基因突变有关，另一个基因突变位于染色体3号的短臂上，尚未确定具体突变基因部位。儿茶酚胺性多形室速呈常染色体显性遗传时与RyR2受体基因突变有关，而呈常染色体隐性遗传时与编码隐钙素的基因突变有关，两种基因突变均可造成细胞内钙离子水平有关。

　　2)混合型心肌病 主要由非遗传因素引起，少数与遗传有关，包括扩张型和限制性心肌病。

　　(1)扩张型心肌病 以心室扩大、心功能减低为特征，其左室壁厚度往往正常，通常应用超声心动图诊断。此病可发展为严重心力衰竭，是最常见心力衰竭及心脏移植原因之一，发病率约1：2500。20%～35%扩张型心肌病呈家族性，病因不清，现推测主要包括感染因素，特别是病毒感染如柯萨奇病毒、腺病毒、微小病毒、HIV等，某些细菌、真菌、支原体、立克次体或寄生虫等感染与心肌病的关系也有报道;其他因素包括毒素、慢性乙醇中毒、金属中毒及自身免疫或系统性疾病等。已报道遗传性扩张型心肌病与20个以上基因突变位点有关，主要表现为常染色体显性遗传、X连锁的常染色体隐性遗传及线粒体遗传。常染色体显性遗传者与具有收缩性肌节蛋白的基因突变有关，包括α肌动蛋白、α肌凝蛋白、肌钙蛋白、β和α肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白C等;其他基因突变包括Z盘蛋白基因突变、细胞骨架/肉膜、核被膜、肌小节、转录辅激活因子、索蛋白、小窝蛋白、p-Sar-coglycan和线粒体呼吸链等。X连锁的扩张型心肌病与进行性假肥大性肌营养不良基因有关。

　　(2)原发性限制性心肌病 以心室腔容积正常或减小、心房扩大为特征，表现为限制性心室舒张功能异常，收缩功能多数正常。散发及家族性病例均有报道，有一家族研究显示限制性心肌病可能与肌钙蛋白Ⅰ基因突变有关。

　　3)获得型心肌病 包括炎性反应性心肌病、应激性心肌病、围生期心肌病、心动过速心肌病、乙醇性心肌病等。

　　(1)心肌炎 又称炎性反应性心肌病，属最常见获得型心肌病。心肌炎病因广泛，包括毒素、药物、病毒等病原感染、巨细胞性心肌炎、抗生素等引起的超敏反应等。婴幼儿心内膜弹力纤维增生症是官内病毒感染结果，以腮腺炎病毒感染可能性大。病理检查心肌有炎性细胞浸润、间质水肿、局灶心肌坏死和纤维化。这些病理过程可造成心电不稳定，触发室性心律失常。某些情况心肌炎可触发机体自身免疫反应，造成细胞骨架损伤，最终导致心室扩大、心功能减低。心肌炎诊断主要靠组织病理、组织化学及分子生物学等，临床诊断非常困难。患者可出现胸痛、活动后气促、劳累、心悸、晕厥及室性心律失常或传导阻滞，也可进展为严重心力衰竭或心源性休克。如临床怀疑心肌炎应行心内膜心肌活检协助诊断，但心内膜活检也存在假阴性可能，敏感性较低，利用PCR等现代分子生物学技术可提高心肌活检敏感性。

　　(2)应激性心肌病(Tako-Taudo) 由日本人首次报道，该病心尖部呈气球样扩张，基底部收缩增强，形态类似章鱼篓而称Tako-Taudo(日本捕章鱼的篓子)。常见于老年女性，由精神、情绪应激诱发，表现一过性左室收缩功能减低，心电图出现ST段抬高，但冠状动脉造影正常，治疗得当，预后良好。

　　(3)其他获得型心肌病 快速心律失常致心肌病在儿科较多，可由室上性或室性心动过速引起，随心律失常纠正或心室率减慢，心室扩张和心功能减低均可完全恢复。扩张型心肌病在成人还见于产后心肌病、乙醇中毒性心肌病，后二者如治疗及时均可恢复。

　　2.继发型心肌病 继发型心肌病指心肌病变是全身多器官疾病一部分，由于疾病种类不同，继发型心肌病种类较多，严重程度不同。常见的继发型心肌病如下：

　　(1)浸润性疾病 指心肌细胞间有异常物质沉积，包括心肌淀粉样变性、高雪病、Hurler、Hunter病等;

　　(2)蓄积性疾病指心肌细胞内蓄积异常物质，如血色素沉着病、弥散型体血管角质瘤、尼曼匹克病;

　　(3)中毒性疾病包括药物、重金属、化学物质等中毒;

　　(4)心内膜疾病如心内膜纤维化、吕佛心内膜炎;

　　(5)炎症性疾病如心肌肉瘤样病;

　　(6)内分泌系统疾病糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等;

　　(7)心面综合征 Noonan综合征、着色斑病;

　　(8)神经肌肉疾病 Friedreich遗传学共济失调、进行性肌营养不良、强制性肌营养不良、神经纤维瘤、结节性硬化症;

　　(9)营养缺乏性疾病维生素B1缺乏、维生素PP缺乏、坏血病、硒缺乏、肉毒碱缺乏、恶性营养不良;

　　(10)自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、硬皮病、结节性动脉炎;

　　(11)电解质平衡紊乱;

　　(12)肿瘤化疗并发症。