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乳腺癌手术
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怀疑得了乳腺癌要做什么检查？

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其治疗效果与发现的早晚密切相关，早期乳腺癌临床治愈率可达90%以上，中期则是50%~70%，晚期治疗效果很差。

　　乳腺癌的手术治疗方法有：

　　1).根治性乳房切除术

　　乳癌是传统的根治性乳房切除术的常用适应证。手术切除整个乳房、胸大小肌、腋部脂肪和淋巴结、皮下脂肪组织。不论病变显示其恶性多么典型，所有病例都需要诊断性活组织检查，乳癌根治术都在全麻下进行。乳癌根治术虽然有多种切口，不管肿瘤部位和乳头的位置，主要考虑在肿瘤周围切除一大块皮肤。另外，切口必须能暴露腋部和锁骨上区，亦能向下超过肋缘以暴露腹直肌前鞘上部。比较横向与垂直切口，横向的切口可达到增进美容效果和减少疤痕对上肢活动的影响。切口通常自肩部胸大肌边缘锁骨之间开始，在浅筋膜浅层形成内侧和外侧皮瓣，内界胸骨中线，外界背阔肌，上达锁骨，下抵肋缘下。必须注意皮瓣要薄，形成的皮瓣，其边缘厚1～2mm，其基底厚度不超过6mm.用电灼或细丝线结扎止血。找出头静脉，在其下缘游离胸大肌，并在尽可能接近肱骨处切断，在操作过程中勿损及头静脉。胸大肌的切端加以结扎。胸大肌在它的肱骨和锁骨附着处切断后，将其向下牵，暴露胸小肌，分离出胸小肌在近喙突将其切断结扎。把胸大小肌向下牵开暴露腋窝，解剖出腋静脉。在操作过程中，进入胸大小肌的血管和神经皆被切断，紧靠腋静脉分别切断结扎其各分支，注意切勿损伤腋静脉。在腋静脉的头侧显露部分臂丛和位于其下方的腋动脉，尽可能多地去除腋动、静脉和神经周围及其下方的脂肪淋巴组织。从腋动静脉下面向下解剖腋窝内容包括淋巴结。在手术过程要注意辨认胸长神经和胸背神经，予以保护好。一面把乳房向下牵拉，一面切断胸大肌、胸小肌的起端。碰到穿透血管，必须给予缝扎止血。在缝扎时别缝太深，以免穿透胸膜，造成气胸。切除胸大小肌时，不应包括前锯肌的任何纤维。术中一般要放置引流，平常置二根胶管引流，一根在胸骨缘，另一根置于腋窝，在皮瓣上戳孔引出，两硅胶管再接上负压球或负压瓶作连续吸引。皮肤切口，用丝线作间断缝合。

　　2).改良根治性乳房切除术

　　经病理切片证实为乳腺恶性肿瘤后，作斜的椭圆形的切口，可能包括向外上方伸展至腋窝的短延伸部分，以保证达到良好显露，并在缝合后达到较好的美容效果。椭圆形切口的横行部分内包括乳头及乳晕，切口要尽可能超过肿瘤边缘5cm～7cm。所有的病例，应该使切口在胸壁达到尽可能低的位置，以达到美容的目的。在清扫时应上至锁骨水平，内至胸骨边缘，向外达到背阔肌边缘，下达腹直肌鞘和肋缘。分离在皮下组织、乳腺和深筋膜间进行。在绝经前妇女，皮瓣薄而透光，绝经后妇女皮瓣稍增厚，分离好皮瓣乳腺组织予以切除。如果有马上或将来重建的必要，则保留前锯肌筋膜。

　　沿胸大肌边界进一步分离，等露出胸小肌、背阔肌的前侧边界。沿背阔肌前界分离至腋静脉，并认出沿胸小肌边侧的深筋膜并切开，并横过腋窝切开到背阔肌前界，直到这层薄的胸筋膜被暴露。

　　腋淋巴结清扫的淋巴通常是指：位于背阔肌侧、腋静脉下方和胸小肌中界软组织中的I和Ⅱ组的淋巴结。位于胸小肌中央的淋巴结(Ⅲ组淋巴结)和位于胸大小肌之间的淋巴结不作常规清扫，除非扪及其怀疑有转移癌。这类腋淋巴结清扫能控制90%Ⅰ和Ⅱ期在腋窝的肿瘤。

　　在腋淋巴结清扫前，病人的手臂放在事先准备的无菌区，肘可屈曲90°放在头顶上，便于清扫。牵开胸小肌切除第Ⅱ组淋巴结，在清扫过程中，辨清胸神经并加以保护。清扫从侧面横过腋窝，认清肋间神经分支，它从第二肋间隙穿出。胸侧动脉和静脉在腋静脉下一公分分离，这些血管下降至肋间神经分支下面，紧接在该神经下方再分开。分离这些血管需要完全游离神经，它们横过腋窝，在腋静脉下面离开腋窝前，常分二支有时分三支。分离胸背动静脉并保留之。将存留的软组织全部扫清。注意胸长神经在肋间神经分支后下方2cm处可找到。胸背神经、胸背动静脉也认清给予保护，它们横过腋窝侧到背阔肌。常需要分离胸背血管和数个小支以切除该区的全部淋巴结。如前面所说的，Rotters’淋巴结，位于胸大肌和胸小肌之间，除非临床提示有转移，一般则不用切除，第Ⅲ组淋巴结也如此。在Ⅰ、Ⅱ期病人中很少见这些淋巴结转移，并切除这些淋巴结常伴有胸神经侧支和主干损伤，最后导致胸大肌萎缩。

　　在切口缝合前，予腋窝处放胶管引流，间断缝合切口，术后用负压引流数天。

　　3).乳腺保留和腋淋巴结清扫目前强调保留乳腺的人增加，这种手术将成为乳腺外科医师最常做的术式之一。乳腺手术要求切除活检部位和任何显微镜提示的存留的原发癌，以及环绕切口所能扪及的疤痕，以切除全部原发癌。手术点周围的正常组织此时予以切除，且要求切除标本送病理检查，在这些边缘组织显微镜提示浸润癌和导管内癌，最后该要求乳腺切除。无异常的乳腺组织不用处理，可游离局部皮瓣缝合，切口尽可能减少乳房的畸形。

　　、清扫腋窝部淋巴组织，切口仅在腋毛线下面。切口从背阔肌的前界延伸到胸大肌的前界，剪开深筋膜以暴露腋窝，通常切除Ⅰ和Ⅱ组淋巴结，对Ⅲ组和Rotters淋巴结仅仅在扪及有可疑转移灶时才切除。腋淋巴清扫，腋窝引流和切口的缝合方法则与改良乳腺根治性切除中腋淋巴结清扫相同。