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胆囊癌手术
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怀疑得了胆囊癌要做什么检查？

　　胆囊癌是胆系恶性肿瘤中最常见的一种(占64.7%)，占胃肠道恶性肿瘤的第五位，其发病率近年有明显上升趋势。胆囊癌分原发性胆囊癌和继发性胆囊癌，后者只占极少一部分，以50岁以上的女性多见，50岁以下发病率为0.3～0.7%。与男性之比约为3:1。

　　胆囊癌的手术治疗方法有：纯胆囊切除术：仅适用手术后病理报告胆囊壁癌灶局限于粘膜者或虽然累及肌层，但癌灶处于胆囊底、体部游离缘者。对位于胆囊颈、胆囊管的早期胆囊癌.或累及肌层而位于胆囊床部位者，应再次手术，将胆囊床上残留的胆囊壁、纤维脂肪组织清除，同时施行胆囊三角区和肝十二指肠韧带周围淋巴清除术。

　　1.Ⅰ期胆囊癌-胆囊切除术

　　根据TNM分期，Ⅰ期胆囊癌有两种情况：局限于黏膜层(Tla)或侵及黏膜肌层(Tlb)。行单纯胆囊切除术的5年生存率Tla期为99%~100%，Tlb为95%~100%。在临床工作中，Ⅰ期胆囊癌常于胆囊切除术后病理报告才明确诊断，是否需再次手术各家观点不一。对T1a期胆囊癌意见一致，行单纯胆囊切除术即可，不必行根治术。对T1b期胆囊癌的观点不一致：有主张胆囊切除+区域淋巴结清扫术，大多数T1b期胆囊癌病变局限，无血管或神经周围转移，无淋巴转移，只要切缘未见肿瘤细胞，无须再手术。

　　胆囊癌细胞有腹腔种植的倾向，术中不慎弄破胆囊壁，胆汁外溢，有可能引起腹部创口或腹腔肿瘤细胞种植，肿瘤细胞种植不仅发生在进展期胆囊癌，早期胆囊癌也应注意。据报道，T1a和T1b期胆囊癌术中胆囊破裂的病人分别因腹部切口和腹腔种植而死亡。

　　2.Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳa期胆囊癌-(扩大)胆囊癌根治术

　　胆囊癌根治术是唯一可能治愈Ⅱ、Ⅲ期及Ⅳa期的治疗方法。病变尚局限于胆囊周围的邻近肝脏，淋巴结转移未超过第二站即认为是可根治的胆囊癌。Ⅱ期胆囊癌的标准手术是胆囊癌根治术或扩大胆囊癌根治术，手术范围包括整块切除胆囊及胆囊。床周围约2cm的肝组织加N1～N2淋巴结清扫术(即肝十二指肠韧带骨骼化治疗);对Ⅲ期及部分Ⅳa肿瘤，只有行扩大根治才有可能长期生存。扩大胆囊癌根治术是在胆囊癌根治术基础上行肝Ⅳ、Ⅴ段切除及肝外胆管切除及胰十二指肠切除等。

　　(1)肝切除：胆囊的静脉回流通常由直接交通静脉或伴随肝外胆管的小静脉注入Ⅳ、Ⅴ肝段，所以，Ⅳ、Ⅴ肝段是胆囊癌转移到肝脏的最常见位置。肿瘤未穿透胆囊壁全层时，肝楔形切除或Ⅳ、Ⅴ肝段切除已足够;当有肝门受侵犯时，扩大右肝叶切除才有可能根治。

　　(2)淋巴清扫：在TNM分期中，胆囊管、胆管及肝门部淋巴结是第1站淋巴结，胰头周围、十二指肠、门静脉周围、腹腔干肠系膜淋巴结为第2站淋巴结。根治性淋巴结清扫的范围包括第1、2站淋巴结，即从肝十二指肠韧带周围淋巴结(包括肝门部淋巴结)、肝总动脉、腹腔干淋巴结清扫到腹主动脉旁淋巴结。

　　N2转移的病例(相当于TNM分期中Ⅳb期)，无论手术切除范围多大，预后都很差。腹主动脉旁淋巴结被认为是区域终末淋巴结，行胆囊癌根治术之前应取腹主动脉旁淋巴结活检，有主动脉旁淋巴结转移的胆囊癌不适宜行扩大胆囊癌根治术。

　　(3)切除胆总管的问题：在根治术中，切除胆总管有利于清扫肝十二指肠韧带的淋巴脂肪组织，但是术后并发症多，所以，不主张对所有病例都切除胆总管。体型瘦小的病人，没有胆道手术史，且肿瘤位于胆囊底部，较易使肝十二指肠韧带骨骼化，不必切除胆总管。T2期胆囊癌病变局限于胆囊底部和(或)体部，可以保留肝外胆管。但是当胆囊癌侵犯胆囊浆膜下及浆膜外时，肝十二指肠韧带受累的机会相对较大，所以，应切除肝外胆管和相应的淋巴结。胆囊癌有沿胆管壁扩散的特性，对胆囊颈特别是胆囊管的癌肿，原则上应切除胆总管，行胆管-空肠吻合术。

　　3.Ⅳb期—姑息性治疗

　　下述情况不能行胆囊癌根治术：胆囊癌有肝转移、腹膜种植和(或)主动脉旁淋巴结转移。无法切除的胆囊癌通常广泛累及肝外胆管，肝门淋巴结聚集成块状，可考虑行肝内胆管-空肠Roux-en-Y吻合术、姑息性外引流术(包括U管)，以改善胆道梗阻的症状。术前CT、M砌等发现胆囊癌已不能根治时，可考虑在ERCP下放置内支架或EN-BD。