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急性胆囊炎手术
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怀疑得了急性胆囊炎要做什么检查？

　　急性胆囊炎的起病是由于肿瘤、结石等阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。主要表现为发热、右上腹痛，胆囊增大压痛，伴恶心、呕吐，白细胞升高等。

　　急性胆囊炎的手术治疗方法有：　　

1.胆囊切除术

　　(1)自胆囊颈开始的切除法(顺行)：如果胆囊周围的粘连并不严重，胆囊管与胆总管交角(Calot三角)的解剖关系可以辨认清楚，则自囊颈部开始先分离出胆囊管并予以结扎切断，再辨认清肝右动脉分出的胆囊动脉，予以结扎、切断，则较容易提起胆囊颈部，将胆囊自胆囊床中剥离出并予以切除。注意，在胆囊切除过程中最严重的事故是胆总管的损伤，这是由于胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清，或在胆囊切除时将胆囊管牵拉过度，以致胆总管被拉成锐角;血管钳夹得太低，或因胆囊动脉出血时，盲目使用血管钳在血泊中夹钳，而致误伤胆总管。所以条件允许者先解剖出Calot三角中胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系，是防止误伤胆总管的根本保证，也是切除胆囊的常用方法。在解剖胆囊中发生大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹，以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手示指伸入网膜孔，与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，使出血停止，再清理手术野查明出血点所在，予以彻底止血。从肝床上剥离胆囊时，须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支，并在胆囊窝放置引流，防止发生积血和感染。

　　(2)自胆囊底部开始的切除法(逆行)：若胆囊管和胆总管等组织因周围粘连过多而辨认不清，可以先自胆囊底部开始分离。若胆囊的边界不十分清楚，可以先切开胆囊底部，将左手示指伸入胆囊中，作为剥离胆囊的依据，正如剥离疝囊一样。做胆囊底部开始的切除术时出血可能较多，因胆囊动脉未能先行结扎，胆囊管的残端既可以因切除过多而伤及胆总管，也可能因切除不足而致残端过长，术后有可能形成残株综合征，因在胆囊管残端中可有结石形成，或继发感染，致有轻度不适。所以在胆囊周围粘连较多而必须做囊底开始的胆囊切除时，应紧贴胆囊壁做囊壁分离，以减少出血，而不一定要暴露右肝动脉，待胆囊颈部完全游离后，将囊颈向外牵托暴露出胆囊管，随胆囊管向下追踪就可以找到胆总管，在认清胆囊管与胆总管和肝总管的关系后可以切断胆囊管，并切除胆囊。注意切断胆囊管时，应将胆囊管残端保留长些(保证胆囊颈管内无结石嵌顿)，切勿将胆囊管牵拉过长，血管钳也不可夹得太低，以免损伤胆总管。

　　手术副损伤的一个重要原因是显露小佳，结构辨认不清。而急性胆囊炎多有胆汁淤积，胆囊胀大，影响视野，笔者习惯先从胆囊底部电灼截孔减压，粗丝线结扎闭合后，钳夹提起哈氏袋，因浆膜水肿，钝性游离胆囊三角(如指掐法)，多可分清结构。胆囊周围的粘连找对层次，也可钝性游离为主。笔者习惯常规放置腹腔引流管，防止积血积液及迷走胆管损伤后胆瘘。此类胆瘘只要引流通畅，短期内可自愈，患者无明显不适。

　　(3)胆囊半切除术：若手术时发现：①胆囊的位置过深、粘连很多，致从胆囊窝中剥离胆囊非常困难或出血过多者;②胆囊壁已有坏死，不耐受切除者;③患者的情况在手术过程中突然恶化，需要尽快结束手术者，可以选择做胆囊部分切除术将胆囊底部、体部及颈部前壁、紧贴肝的胆囊窝予以切除，刮除后壁上的剩余黏膜，并结扎胆囊管，然后将留下的胆囊边缘用肠线相对缝合，其中插入一支导管引出体外作为引流。该导管常在术后第2周予以拔除，所余瘘口不久可以自动愈合。

　　(4)胆囊部分切除术：成功的关键在于：①在手术时胆囊颈必须予以结扎，否则有形成胆瘘的危险;②胆囊后壁的黏膜必须刮除干净，或用碳酸或电烧灼予以烧毁，否则窦道也可能长期不愈。胆囊部分切除术虽不如全切除“正规”，但其疗效与全切除术无明显差异，较单纯胆囊造瘘术后须再次切除者显然更合理。故在胆囊周围粘连很多、炎症严重、胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清时，与其冒损伤胆总管或右肝管的危险而勉强做胆囊伞切除术，不如行胆囊部分切除术。外科医师应保持头脑清醒，临场时应该善于抉择。

　　2.胆囊造瘘术

　　胆囊造瘘术适用于：①病程已久，保守疗法无效，不得已须做手术治疗而又不能耐受长时间手术者;②术中发现胆囊已有蓄脓或穿孔，胆囊周围的炎症也很严重，不能做胆囊切除者;③术中发现胆总管内有大量结石和严重感染，而患者又病情严重，不易或不耐受暴露胆总管做探查者。待病情好转后再择期做胆囊切除或其他手术，唯后一种情况做胆囊造瘘前，必须肯定胆囊管是属通畅，且结石的位置又在胆囊管水平以上者，方属有益。决定做胆囊造瘘时，应先对胆囊行穿孔减压。手术多采用距

　　胆囊底最近的切口(有条件时经B超定位)，如右肋缘下切口。在胆囊底部做双重荷包缝合后于中心处抽吸减压，剪开小口探查胆囊，尽量取净结石，再插入18—22 F的蕈状导管，收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊，并观察有无漏液，有可能时将胆囊底固定于腹壁上，胆囊旁放置引流管。胆囊造瘘后如病情逐渐好转，一般在术后2～4周便可拔除导管，所留胆瘘多能自行愈合。术后3—6个月后应考虑再做胆囊切除或其他手术，否则不仅胆囊炎有复发可能，胆道的其他病变也可能再度恶化。曾有做胆囊造瘘术的患者，发生胆囊癌的机会较多，这也是需要切除胆囊的另一理由。

　　如患者不能耐受手术，可在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，在一定程度上可缓解病情;条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术。需要再次强调，胆囊是整个胆道系统的一个组成部分，在处理胆囊病变时，如发现有胆道病变者切不可忘记同时做胆总管探查;即使患者的情况不允许做胆道病变(结石或癌肿)的彻底治疗，也必须尽可能放置一支“T”形管引流，以便术后通过“T”形管做胆道造影;必要时还应做PTC或ERCP，然后在彻底了解胆系病变的基础上考虑选择正确的手术方案，方能使胆道的再次手术获得满意的疗效。

　　3.腹腔镜胆囊切除术

　　腹腔镜胆囊切除术已成为常规胆囊切除术的最佳选择。以往将急性胆囊炎视为Lc的相对禁忌证，认为镜下手术时间长、并发症高。随着腹腔镜器材及手术水平的不断提高，目前认为发病时间长、高烧、腹膜炎不是手术绝对禁忌证，仅增加手术难度而已，只要掌握好正确的手术时机，Lc治疗急性胆囊炎仍是安全、可靠的。因此，如果外科医师技术熟练均可先试行Lc，必要时再中转开腹。但Lc是由传统三维视觉变为对着荧光屏操作的二维视觉，视野局限，并且缺少了手术者手部的直接感觉.因此要求的技术性更强。即使对于有较多肝胆外科专科经验的医师.急诊腹腔镜技术应用在急性胆囊炎中仍然具有较大风险与挑战性，应慎重选择。